I presidi sovraglottici per il controllo delle vie aeree in emergenza

 P.Rosi, D.Mazzon, F.Marian

La gestione delle vie aeree è uno dei primi e principali obiettivi negli interventi di emergenza. L'intubazione orotracheale "rimane la procedura ottimale", così come affermano le Linee Guida ALS 1998 dell'European Resuscitation Council (1), per garantire la protezione delle vie aeree e la ventilazione polmonare.

Non sono però infrequenti nell'emergenza pre-ospedaliera situazioni in cui l’intubazione può non essere immediatamente praticabile:

  • l’intubazione difficile, per problemi anatomici o per le lesioni del paziente
  • il paziente incastrato in auto o comunque in posizione non accessibile
  • la presenza di personale medico con una limitata esperienza nell'intubazione
  • la presenza di solo personale non medico non preparato o non esperto nell'intubazione

I presidi sovraglottici sono dispositivi per il controllo delle vie aeree che a differenza del tubo endotracheale (ETT) non vengono introdotti in trachea e che si posizionano "alla cieca" senza l'utilizzo del laringoscopio.

Non sono equivalenti all'ETT in termini di protezione delle vie aeere e di adeguatezza della ventilazione: essendo tutti posizionati al di sopra della laringe, non sono efficaci in presenza di un’ostruzione laringea (ad es. in caso di edema della glottide) e la maggior parte di loro sono inoltre scarsamente o per nulla efficaci in presenza di alte resistenze delle vie aeree (ad es. in caso di broncospasmo).

Molti di essi non proteggono la trachea in caso di rigurgito, che nel paziente comatoso può avvenire spontaneamente o essere provocato dalle manovre che stimolano il retrofaringe, compresa quindi anche l'introduzione di questi dispositvi. A questo proposito va tuttavia evidenziato che anche la ventilazione in maschera, soprattutto se difficoltosa, può provocare rigurgito per sovradistensione gastrica, in alcuni casi con frequenza maggiore rispetto all’utilizzo dei presidi sovraglottici (2).

Nelle situazioni in cui l'intubazione è impossibile o non è immediatamente praticabile i presidi sovraglottici, pur non garantendo lo stesso livello di protezione del tubo endotracheale, possono essere una valida alternativa che consente di mantenere almeno temporaneamente la pervietà delle vie aeree e la ventilazione del paziente. Anche nelle linee guida della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva per l’intubazione difficile è indicata la necessità di disporre di alcuni di questi presidi per fronteggiare le difficoltà impreviste (3).

Negli ultimi anni sono stati proposti diversi dispositivi di questo tipo, alcuni nati espressamente per l’emergenza pre-ospedaliera, altri destinati all’uso anestesiologico e successivamente proposti anche per l’uso sul territorio. Lo scopo di questo articolo è presentare una rapida analisi comparativa dei diversi dispositivi, evidenziando vantaggi e svantaggi delle diverse soluzioni e i possibili ambiti di impiego.

I presidi sovraglottici che sono stati utilizzati o proposti per l’utilizzo in emergenza pre-ospedaliera sono:

  • Otturatore esofageo (EO)
  • Tubo faringo-tracheale (PTL)
  • Combitube (CT)
  • Cannula oro-faringea cuffiata (COPA)
  • Maschera Laringea (LMA)
  • Maschera Laringea Intubatoria (ILMA - Fastrach)
  • Tubo laringeo (LT)

Un ipotetico dispositivo ideale dovrebbe essere in grado di garantire lo stesso livello di protezione e la semplicità di ventilazione garantiti dal tubo endotracheale, associati però ad una maggiore semplicità di utilizzo e ad un apprendimento più rapido della manovra di inserzione. I requisiti che il dispositivo ideale dovrebbe possedere sono:

  • Semplicità e rapidità d’uso
  • Rapidità di apprendimento e prolungato mantenimento della capacità d'uso
  • Adeguatezza della ventilazione
  • Protezione delle vie aeree
  • Ingombro ridotto
  • Bassa incidenza di complicanze
  • Disponibilità di misure diverse
  • Costo contenuto

L’otturatore esofageo (EO)

Proposto negli anni 80, consiste in tubo dotato di una cuffia all’estremità inferiore, che è chiusa e deve essere posizionata in esofago (figg. 1 e 2); una volta gonfiata la cuffia le vie aeree sono protette dal rigurgito. La ventilazione avviene mediante dei fori presenti sul tubo all’altezza del retrofaringe; una maschera facciale chiude naso e bocca.

Se posizionato correttamente l’EO garantisce un’ottima protezione delle vie aeree e una discreta ventilazione, che però richiede la perfetta aderenza della maschera al volto. La limitazione principale è l’impossibilità di ventilare qualora l'EO si posizioni accidentalmente all’interno della trachea. Richiede una discreta esperienza da parte dell’operatore, che deve saper valutare mediante l’auscultazione se il paziente ventila correttamente. E’ inoltre gravato da una sensibile incidenza di complicanze, quali rottura dell’esofago e perforazione del seno piriforme (5,6,7)

 

Il tubo faringo-tracheale (PTL) e il Combitube (CT)

Costituiscono l’evoluzione dell’EO e sono molto simili tra loro, entrambi dotati di una cuffia piccola all’estremità distale e di una cuffia più grande che si posiziona in faringe.

Il tubo ha un doppio lume, il primo che termina all’estremità inferiore, e il secondo che termina con dei fori posizionati tra le due cuffie (come nell’EO). (figg. 3 e 4)

A differenza dell’EO, PTL e CT possono essere utilizzati sia se si posizionano in esofago (ventilando nel lume prossimale), sia se si posizionano in trachea (ventilando nel lume distale) (fig. 5); è indispensabile quindi che una volta posizionato il tubo l’operatore ausculti il paziente per decidere quale dei due lumi utilizzare per la ventilazione.

PTL e CT differiscono tra loro sostanzialmente per la modalità di gonfiaggio delle cuffie: mentre nel PTL questo avviene utilizzando un’unica valvola da collegare al pallone Ambu, il CT ha una valvola per ciascuna cuffia ed è necessario utilizzare le due siringhe presenti nella confezione (di cui una da 100 ml).

PTL e CT garantiscono un’ottima protezione delle vie aeree ed una ventilazione sufficiente se posizionati in esofago ed hanno le stesse caratteristiche dell'ETT se posizionati in trachea. Richiedono però notevole manualità ed esperienza ed un training prolungato, e l’inserimento può essere difficoltoso, soprattutto in presenza di scarsa apertura della bocca; il CT in particolare è molto grosso e rigido.

Sono disponibili in un’unica misura, hanno un costo piuttosto elevato; la confezione del CT è piuttosto ingombrante ed il gonfiaggio delle cuffie è macchinoso.

Non è infrequente che l'operatore non particolarmente esperto non sia in grado di determinare correttamente il lume da utilizzare per la ventilazione. (8)

 

Maschera Laringea (LMA)

E' una specie di "conchiglia" (fig. 6) che viene introdotta sgonfia e che si posiziona esattamente davanti alla laringe. E' largamente utilizzata in anestesia generale di elezione (con paziente a stomaco vuoto) in quanto evita il traumatismo provocato dal tubo tracheale e consente anche il respiro spontaneo oltre ad una buona ventilazione.

Non offre alcuna protezione dal rigurgito, ed anzi questo può essere provocato dalla manovra di inserimento (fig. 7), che comporta una notevole stimolazione del retrofaringe.

E' disponibile in più misure, e questo da un lato consente l'utilizzo in tutti i pazienti, dall'altro richiede che l'operatore sia in grado di riconoscere la misura adatta per ogni paziente.

L'uso in anestesia ha dimostrato che la LMA è gravata da una minore incidenza di complicanze postoperatorie sia rispetto all'ETT che al Combitube; in particolare quest'ultimo ha una maggiore incidenza di ematomi delle prime vie aeree (38% vs 4%) (9)

Recentemente la LMA è stata utilizzata anche in emergenza come alternativa all'intubazione.

Uno studio su 466 pazienti in arresto circolatorio (Stone, 1998) (10) ha dimostrato che la LMA è efficace nel garantire la ventilazione e che ha una minore incidenza di rigurgito provocato rispetto alla ventilazione in maschera (3.5% vs 12%).

Uno studio multicentrico (11) ha valutato l'utilizzo della LMA da parte di infermieri che avevano seguito un addestramento comprendente un corso teorico di 90 minuti e un training in sala operatoria che veniva completato dopo aver posizionato correttamente la LMA in 5 pazienti. Nel successivo impiego nell'arresto circolatorio gli operatori hanno posizionato correttamente la maschera nel 100% dei casi (71% al primo tentativo, 26% al secondo e 3% al terzo), ottenendo una ventilazione efficace nell'88% dei casi.

Un confronto sull'impiego di ETT e LMA da parte di infermieri nell'arresto circolatorio ha dimostrato che sebbene la LMA abbia richiesto più tempo per essere posizionata (39" vs 32"), non vi sono stati errori di posizionamento, che si sono invece verificati nel 50% dei casi in cui è stato utilizzato l'ETT (12).

Nel complesso la maggior parte degli autori concorda sul fatto che la LMA richiede un training meno prolungato, è più facile da utilizzare ed ha una minore incidenza di complicanze rispetto al CT. Queste affermazioni sono condivise da uno statement dell'Europeran Resuscitation Council (13) che afferma che "la LMA offre un'alternativa all'intubazione tracheale, e sebbene non protegga dall'aspirazione (del rigurgito, ndr), l'incidenza di quest'ultimo è bassa" e che "PTL e CT sono alternative ma richiedono più addestramento e presentano specifici problemi d'impiego".

In sintesi, la LMA non offre protezione dal rigurgito e la manovra di inserzione può provocarlo, se utilizzata nel paziente non areflessico; richiede un addestramento specifico ed una certa manualità, anche se più limitati rispetto al CT; fornisce una buona ventilazione; non sempre può essere utilizzata in quanto l'operatore deve assumere una posizione precisa rispetto alla testa del paziente, e questo ne limita l'uso nel paziente incastrato in auto, ad esempio. Ha un ingombro limitato ma un costo elevato.

 

Maschera laringea intubatoria (I-LMA o Fastrach)

La I-LMA è un'evoluzione della LMA caratterizzata da un'impugnatura metallica (fig. 8) e dalla possibilità di essere sostituita con un tubo endotracheale senza utilizzare il laringoscopio (fig. 9).

Al di là di questo vantaggio, la I-LMA può essere inserita più facilmente della LMA, anche quando il paziente si trova in posizioni che non consentirebbero l'impiego di quest'ultima, e la maggiore semplicità della manovra comporta un training più breve.

Anche la I-LMA ha un costo elevato, ed è piuttosto ingombrante (il kit completo è contenuto in una valigetta).

La cannula oro-faringea cuffiata (COPA)

Introdotta più di recente della LMA, la COPA non è altro che una cannula di Guedel dotata di una cuffia e di un raccordo per il pallona Ambu (fig. 10). La cuffia consente la ventilazione senza utilizzare la maschera, anche se non da alcuna protezione dal rigurgito; come nella LMA l'inserimento può provocare il rigurgito nel paziente non areflessico; una volta gonfiata può essere difficoltoso evidenziare prontamente il rigurgito perché la cuffia ne blocca l'uscita attraverso la bocca.

L'inserimento è estremamente semplice, come per la cannula di Guedel; è però indispensabile la scelta della misura adatta alla taglia del paziente. E' necessario che la cannula sia ben fissata e che l'operatore sia attento a valutare l'efficacia della ventilazione, riposizionando eventualmente la cannula se necessario (fig. 11).

L'utilizzo in anestesia generale da parte di personale non medico ha dimostrato un'altissima percentuale di successo, sia assoluta (98% di ventilazione efficace su 100 casi - Reed, 1999) (14), sia nel confronto con la LMA (92% vs 88% di posizionamento corretto - Van Vlymen, 1999) (15). In sintesi, la COPA è un dispositivo semplice, poco costoso, di limitatissimo ingombro, che richiede un training molto limitato, anche se richiede estrema attenzione al rigurgito. Non sono tuttavia ancora disponibili studi sull'utilizzo in emergenza.

 

Il tubo laringeo (LT)

Introdotto molto recentemente, è un altro dispositivo estremamente semplice (fig. 12) basato sullo stesso principio del Combitube: è però molto più corto e sottile, ha una cuffia distale che si gonfia sotto la laringe e una prossimale che rimane in faringe, e un'apertura che si posiziona in corrispondenza dell'adito laringeo (fig. 13).

Estremamente semplice da inserire, poco ingombrante, di costo limitato, appare in grado di garantire un'ottimale protezione delle vie aeree ed una ventilazione efficace (compatibilmente con le limitazioni di tutti i dispositivi sovraglottici).

Le prime esperienze in anestesia sembrano estremamente incoraggianti (16, 17, 18), con una percentuale di successo che va dal 98 al 100%, un tempo di inserimento che va da 21 a 27 secondi e un posizionamento efficace al primo tentativo nel 70% circa dei casi.

 

Conclusioni

Nell'ambito dell'emergenza preospedaliera i presidi sovraglottici costituiscono un'alternativa nei casi in cui non è possibile o praticabile l'intubazione oro-tracheale e devono assolutamente far parte delle dotazioni dei mezzi di soccorso.

In particolare, la I-LMA appare essere il presidio più adeguato per tutti i mezzi di soccorso avanzato, anche quando è presente personale esperto nell'intubazione tracheale.

La COPA dovrebbe invece far parte delle dotazioni di tutte le ambulanze su cui opera personale infermieristico, a nostro avviso limitandone per il momento l'impiego al paziente areflessico in cui non vi è rischio di rigurgito spontaneo.

Il Tubo Laringeo appare essere un dispositivo estremamente promettente per l'immediato futuro, in quanto alla facilità d'impiego della COPA associa un elevato livello di protezione delle vie aeree.