IL RUOLO DELLA CENTRALE OPERATIVA DELL'EMERGENZA SANITARIA

P. Rosi, G. Zanardo, G. Cipolotti, G. Simini

SUEM Treviso Emergenza - II Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale S. Maria dei Battuti - Treviso

 

Il ruolo dei servizi sanitari di emergenza per il territorio nel garantire il soccorso pre-ospedaliero ed il trasporto inter-ospedaliero protetto è ormai sufficientemente definito. Resta invece ancora piuttosto vago il ruolo della struttura di coordinamento del sistema, la Centrale Operativa: deve limitarsi a gestire le richieste di soccorso e di trasporto, utilizzando i mezzi disponibili, o deve porsi obiettivi di gestione più complessi?

La particolare situazione italiana, in cui spicca la sostanziale carenza di normative di coordinamento, è caratterizzata da una estrema disomogeneità dei servizi di soccorso finora esistenti, sotto tutti gli aspetti: dimensionamento del servizio, livello delle prestazioni, qualifica del personale, tipologia dei mezzi, criteri operativi.

Le leggi dello Stato (D.P.R. 27.3.92) e della Regione Veneto (PSSR 1989-91, circolari attuative, nuovo PSSR) pur dando indirizzi generali di sviluppo del sistema, hanno solo in parte risolto le problematiche esistenti, anche a causa delle diversità di vedute e di interessi delle diverse professionalità operanti nell'emergenza e, non ultime, delle diverse specializzazioni mediche coinvolte. La normativa regionale veneta attribuisce alla Centrale Operativa Provinciale compiti di coordinamento generale dell'operatività e della programmazione del Servizio di Urgenza ed Emergenza Medica, ma lascia ampio spazio all'operatività autonoma dei servizi di Pronto Soccorso, con il rischio di perpetuare una situazione di disomogeneità delle prestazioni.

Le più mature esperienze internazionali concordano sulla necessità di sviluppare un vero e proprio sistema per l'emergenza sanitaria, in cui tutti gli enti operanti siano integrati in un'unica struttura organizzativa, che stabilisca rigidamente le modalità operative. In particolar modo, la distribuzione dei mezzi sul territorio e la presenza e la qualità del soccorso medico avanzato non possono differire nei diversi ambiti amministrativi della Provincia.

Per quanto concerne l'intervento primario, la Centrale Operativa non può limitarsi a recepire e smistare la chiamata, ma deve intervenire nelle fasi precedenti e successive ad essa. In primo luogo, deve provvedere alla pianificazione delle risorse su tutto il territorio di competenza, ed ad identificare lo standard di queste risorse: qualifica e formazione del personale, tipo e dotazioni dei mezzi, modalità d'impiego. In secondo luogo, deve fornire criteri generali ed indirizzi specifici per l'ospedalizzazione dei pazienti, razionalizzandone la distribuzione in base alle dotazioni teoriche ed alla disponibilità effettiva dei presidi ospedalieri.

Nel soccorso primario, quindi, il traguardo principale della Centrale Operativa non è ricevere le chiamate e muovere il mezzo più vicino: è soprattutto trasformare una rete disomogenea di servizi in un unico grande sistema coordinato, in cui le risorse locali diventino elementi integrati di tutta la struttura.

Nell'ambito del trasporto secondario, molte Centrali Operative limitano il proprio ruolo al fornire il mezzo di trasporto richiesto dal curante, eventualmente fornendo la disponibilità numerica di posti letto nei reparti intensivi ed offrendo, tramite una rete di collegamenti dedicati, vie di comunicazione più rapide.

Anche questo atteggiamento non sfrutta appieno le potenzialità del sistema, e soprattutto risolve solo in minima parte il vero problema della gestione dei pazienti critici ed in particolare dei politraumatizzati: trovare rapidamente il "posto letto" nella struttura più idonea.

In realtà, il concetto di "posto letto" non può essere inteso in termini esclusivamente fisici, ma deve comprendere l'insieme di strutture e procedure richieste da tutte le necessità diagnostiche e terapeutiche del paziente: la possibilità di trasferire un traumatizzato in un centro deve essere quindi oggetto di una comparazione mirata tra le sue condizioni cliniche generali e la disponibilità complessiva delle strutture del centro specialistico.

La disponibilità di mezzi di trasporto veloci ed attrezzati ha oggi esteso le possibilità di trasporto dei pazienti critici, e ciò consente di intendere ciascun ospedale non come una realtà isolata, ma come un elemento di un sistema globale che concorre, con le sue potenzialità, al trattamento dei pazienti. Non necessariamente, quindi, l'ospedale in cui il paziente viene sottoposto al trattamento chirurgico specialistico deve essere quello di degenza post-operatoria, che può essere garantita in terapie intensive di ospedali limitrofi. E non necessariamente un paziente sottoposto ad intervento chirurgico di alta specializzazione deve rimanere nel centro specialistico sino al termine della degenza in terapia intensiva; i pazienti con cessate necessità specialistiche ma ancora impegnati dal punto di vista rianimatorio possono rientrare all'ospedale di provenienza o essere trasferiti in altri ospedali periferici, rendendo così disponibile il posto letto per pazienti con maggiori necessità terapeutiche.

Queste diverse possibilità devono essere prese in considerazione nel momento in cui vi è la necessità di trasferire un paziente ad un centro specialistico ma non vi sono posti letto disponibili al momento: la soluzione potrà essere identificata attraverso una rapida analisi della situazione clinica (patologia in atto, grado di coinvolgimento delle funzioni vitali, necessità e priorità diagnostico-terapeutiche, livello di assistenza necessario, outcome) e di quella organizzativa (potenzialità diagnostiche, terapeutiche ed assistenziale della struttura in cui si trova il paziente, situazione complessiva dei centri specialistici, mezzi disponibili, condizioni ambientali e meteorologiche).

E' evidente che questa analisi comporta diversi contatti tra le strutture ospedaliere e tra i singoli specialisti, e che richiede la disponibilità di numerosi dati. Solo la Centrale Operativa dell'emergenza sanitaria può assumersi questo compito: consentendo al medico che ha in cura il paziente di dedicarsi esclusivamente alle necessità diagnostico-terapeutiche del paziente, può sfruttare tutti i propri canali di contatto, sviluppati nella pratica quotidiana, per identificare la soluzione più idonea per quel paziente in quel momento.

Questo ruolo impone ovviamente la presenza attiva del medico coordinatore della Centrale (che nel Veneto è un aiuto di anestesia e rianimazione): diversamente da quanto avviene nella gestione dell'intervento primario, che può essere in genere ridotta in algoritmi, questo tipo di gestione dei trasporti secondari comporta una serie di valutazioni cliniche che devono fondarsi sul bagaglio formativo e culturale del medico.

La Centrale Operativa non si occupa esclusivamente del trasporto in senso stretto: il servizio di emergenza assume in carico il paziente, valutando le indicazioni cliniche, collaborando alla scelta della destinazione idonea, stabilendo il tipo di mezzo ed il livello di assistenza necessario.

In conclusione, il Servizio di Urgenza ed Emergenza Medica deve configurarsi come un vero e proprio "reparto ospedaliero", che gioca un ruolo fondamentale nella gestione del paziente critico, ma che utilizza le proprie potenzialità anche per razionalizzare la gestione delle risorse, intese non solo come mezzi di soccorso, ma anche come strutture ospedaliere coinvolte nella gestione dei pazienti critici.