GESTIONE INTEGRATA DEI SERVIZI DI EMERGENZA NEL TRATTAMENTO DEL TRAUMATIZZATO CRANICO GRAVE

P.Rosi, D.Mazzon, G.Simini

II Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale S.Maria dei Battuti - Treviso

 

La gestione di un traumatizzato cranico grave giunto in un ospedale periferico comporta diversi problemi clinici ed organizzativi. Molto spesso l'attenzione dei curanti viene rivolta principalmente all'organizzazione di un rapido trasferimento ad un centro neurochirurgico, al fine di favorire il trattamento specialistico precoce. In molti traumi cranici l'intervento chirurgico immediato è sicuramente determinante ai fini del miglioramento dell'outcome, ma deve essere posta estrema attenzione ad evitare alcuni "tranelli" in cui è facile cadere quando l'attenzione è focalizzata principalmente sul trauma cranico:

1. ai fini della sopravvivenza e della qualità dell'outcome spesso il danno secondario è più determinante del danno d'organo iniziale. Ad esempio, in un trauma cranico di moderata intensità, l'ipossia da ipoventilazione può aggravare il danno iniziale, rendendo irreversibili le lesioni cerebrali.

2. un danno d'organo evidente può distogliere l'attenzione da lesioni meno evidenti ma potenzialmente più evolutive: in un traumatizzto della strada sono frequenti lesioni toraciche ed addominali: la presenza di un pneumotorace iperteso ed un emoperitoneo, ad esempio, possono sfuggire in un paziente in come se l'attenzione del curante si concentra esclusivamente sulla patologia intracranica

3. un politraumatizzato richiede spesso un trattamento specialistico multidisciplinare

Sottovalutare queste problematiche significa spesso compromettere irrimediabilmente l'outcome: è quindi è necessario che in ogni traumatizzato cranico grave si adotti una metodologia di intervento atta ad evitare questi rischi:

1. Il compenso delle funzioni vitali deve essere il primo obiettivo, e deve essere garantito prima di qualsiasi procedura diagnostica.; un adeguato e continuo monitoraggio delle funzioni vitali deve essere garantito durante tutto l'iter diagnostico

2. Anche in presenza di una patologia d'organo preminente, deve essere garantito uno screening diagnostico generale, attraverso l'esame clinico e gli accertamenti radiologici: radiografia del torace e del rachide, ecotomografia addominale o lavaggio peritoneale

3. Sulla base dei riscontri diagnostici, devono essere stabilite le priorità di trattamento, dando la precedenza alle lesioni emorragiche che potrebbero in breve compromettere la sopravvivenza: un paziente con trauma cranico e rottura di milza deve essere sottoposto a splenectomia prima dell'invio al centro neurochirurgico

4. Il paziente deve essere indirizzato verso il centro dotato di tutte le strutture diagnostiche e terapeutiche necessarie per le sue specifiche necessità cliniche: se al trauma cranico sono associate lesioni come la rottura dei grandi vasi intratoracici, nella scelta del centro di destinazione deve essere considerata anche questa necessità clinica.

Solo dopo aver soddisfatto questi criteri deve essere affrontato il problema della ricerca del posto letto nel centro specialistico. Deve essere innanzittutto ben chiaro che il concetto di posto letto va essere inteso in un'accezione più ampia di quella di un letto fisicamente disponibile per la degenza: il "posto letto" è infatti l'insieme di tutte le strutture diagnostiche e terapeutiche necessarie per lo specifico paziente. Nell'identificazione della struttura specialistica di destinazione devono quindi essere analizzati tutti i seguenti aspetti:

- necessità diagnostiche

- patologia d'organo prevalente

- grado di compromissione delle funzioni vitali

- condizioni cliniche generali

- altre patologie d'organo

- necessità di trattamento immediato o differibile

- necessità relative al monitoraggio ed al supporto delle funzioni vitali

- outcome

- tipologia dei mezzi di trasporto a disposizione

- condizioni meteorologiche e geografiche

Gli ultimi due aspetti sono spesso poco considerati, ma possono essere determinanti nella semplificazione delle procedure: la possibilità di assistere il paziente anche sulle ambulanze con dotazioni analoghe a quelle di una terapia intensiva e soprattutto la disponibilità di un mezzo rapido come l'elicottero hanno negli ultimi anni modificato radicalmente le modalità di gestione del politraumatizzato.

In un sistema ospedaliero diffuso come il nostro, una corretta gestione che garantisca in tempi adeguati a tutti i pazienti il necessario trattamento specialistico e che contemporaneamente eviti il sovraffollamento dei centri neurochirurgici non può prescindere da una visione integrata di tutto il sistema ospedaliero, in cui le cui risorse dei singoli ospedali devono integrarsi e partecipare a seconda delle necessità alla gestione delle emergenze.

I fondamenti organizzativi di questo sistema sono i seguenti:

1. non necessariamente il posto letto di terapia intensiva deve essere nello stesso ospedale in cui il paziente viene sottoposto al trattamento chirurgico: il paziente può essere trasferito dalla sala operatoria ad un altro ospedale

2. se il paziente richiede più prestazioni specialistiche, e queste non sono disponibili in una singola struttura, può essere sottoposto a trattamento in ospedali diversi, tenendo conto delle priorità

3. un posto letto di terapia intensiva in un centro specialistico può essere reso disponibile per un paziente trasferendo in un altro ospedale un altro paziente con minori necessità di assistenza specialistica

4. in presenza di patologie che non richiedono intervento chirurgico immediato, il monitoraggio e le terapie di supporto possono essere garantiti anche in strutture prive di neurochirurgia, se questa è sicuramente raggiungibile rapidamente in caso di necessità sopravvenute.

5. la dimissione dei pazienti dalle terapie intensive specialistiche non deve avvenire a cessate necessità rianimatorie, ma a cessate esigenze specialistiche; il paziente può essere trasferito in altra rianimazione, per il trattamento rianimatorio generale, non appena non richiede più continue prestazioni specialistiche

 

E' evidente che in questo modello di gestione la ricerca della disponibilità di un centro specialistico da un lato implica una serie di relazioni tra diverse strutture, e dall'altra un'interlocuzione clinica dettagliata tra i medici dei diversi ospedali, al fine di identificare la procedura più idonea e rapida.

A questo proposito diviene determinante il ruolo dei servizi di emergenza territoriale, che così come si sono configurati nella Regione Veneto si propongono non come semplici fornitori di informazione, ma come gestori delle problematiche, potendo conoscere la situazione reale dei diversi centri, sfruttare i rapporti costanti con i diversi ospedali, identificare con prontezza soluzioni alternative in caso di impedimenti al trasferimento del paziente nel centro specialistico più vicino. Fondamentale in questo sistema è il ruolo del medico anestesista-rianimatore della Centrale Operativa, che assume il ruolo di interlocutore di raccordo tra i medici dell'ospedale periferico e quelli del centro specialistico, sgravando altresì i primi da necessità che non siano quelle cliniche di assistenza al traumatizzato.

In sintesi, il modello adottato presso il nostro centro prevede che il medico rianimatore che prende in carico il paziente per il trasporto non sia un semplice esecutore, ma entri a pieno titolo nel decision-making, valutando la correttezza delle indicazioni e delle priorità sulla base non solo della patologia d'organo, ma soprattutto di una valutazione globale delle condizioni cliniche, l'unica che può consentire che il trasporto sia correttamente indirizzato ed adeguatamente assistito.