IL TRASPORTO DEL POLITRAUMATIZZATO

 

P. Rosi, G. Cipolotti, G. Zanardo, G. Simini

 

II Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale S.Maria dei Battuti - Treviso

 

Introduzione

La gestione del trasporto di un politraumatizzato critico è un problema complesso, che comporta non solo valutazioni di ordine clinico, ma anche e soprattutto di carattere organizzativo.

Ovviamente, nella predisposizione di un trasporto devono essere considerati attentamente il tipo di patologia in atto, il grado di coinvolgimento delle funzioni vitali, le necessità e le priorità diagnostico-terapeutiche, l'outcome, il livello di assistenza e di monitoraggio necessario. Queste valutazioni non possono tuttavia non essere direttamente correlate ad una serie di dati organizzativi che riguardano le potenzialità diagnostiche, terapeutiche ed assistenziali della struttura in cui si trova il paziente, la situazione complessiva dei centri specialistici, i mezzi disponibili, le condizioni ambientali e meteorologiche.

La possibilità di assistere il paziente anche sulle ambulanze con dotazioni analoghe a quelle di una terapia intensiva e soprattutto la disponibilità di un mezzo rapido come l'elicottero hanno negli ultimi anni modificato radicalmente le modalità di approccio al politraumatizzato, che oggi può giungere rapidamente ad un centro specialistico anche da località remote, anche direttamente dal luogo dell'infortunio, senza interessare l'ospedale territorialmente competente.

Tuttavia queste risorse, pur avendo introdotto enormi miglioramenti nella funzionalità del sistema, implicano necessariamente un maggiore e più attento impegno nella valutazione delle indicazioni del trasporto, in quanto le possibilità da prendere in considerazione sono maggiori e le decisioni devono essere assunte in tempi rapidi. E' evidente infatti che il ricorso indiscriminato al massimo livello di ospedalizzazione non è compatibile con la funzionalità del sistema, in quanto comporterebbe un sovraccarico per le strutture degli ospedali polispecialistici e contemporaneamente penalizzerebbe il ruolo gli ospedali periferici.

Per questi motivi, nella trattazione dell'argomento dedicheremo uno spazio considerevole ai problemi strutturali ed organizzativi del sistema di trasporto, limitando le considerazioni relative all'assistenza clinica dei pazienti, che riteniamo siano ormai sono consolidate all'interno del bagaglio culturale dell'anestesista-rianimatore.

 

Il "posto letto libero"

Reperire il "posto letto" per il paziente è la dizione tuttora utlizzata per indicare la ricerca della disponibilità di una struttura ospedaliera idonea per il paziente. Il concetto di "posto letto" non può essere inteso in senso puramente fisico, ma deve estendersi alla possibilità di espletare tutte le necessità di ordine diagnostico e terapeutico. In questo senso, la ricerca del posto letto implica una valutazione globale delle condizioni cliniche del traumatizzato a cui conseguano l'identificazione delle necessità diagnostico-terapeutiche, l'accertamento della disponibilità di tutte le procedure diagnostiche ed eventualmente chirurgiche, l'identificazione di una adeguata struttura di degenza.

La disponibilità dell'elicottero consente oggi di intendere gli ospedali non più come strutture isolate sul territorio, ma come un sistema ospedaliero diffuso le cui risorse devono integrarsi e partecipare a seconda delle necessità alla gestione delle emergenze.

Negli schemi riportati in fig. 1 sono illustrate 2 possibili soluzioni ad una situazione tipo da cui è evidente che la ricerca della disponibilità di un centro specialistico da un lato implica una serie di relazioni tra diverse strutture, e dall'altra un'interlocuzione clinica dettagliata tra i medici dei diversi ospedali, al fine di identificare la procedura più idonea e rapida.

A questo proposito diviene a nostro avviso determinante il ruolo dei servizi di emergenza territoriale, che così come si sono configurati nella Regione Veneto si propongono non come semplici fornitori di informazione, ma come gestori delle problematiche, potendo conoscere la situazione reale dei diversi centri, sfruttare i rapporti costanti con i diversi ospedali, identificare con prontezza soluzioni alternative in caso di impedimenti al trasferimento del paziente nel centro specialistico più vicino. Fondamentale in questo sistema è il ruolo del medico anestesista-rianimatore della Centrale Operativa, che assume il ruolo di interlocutore di raccordo tra i medici dell'ospedale periferico e quelli del centro specialistico, sgravando altresì i primi da necessità che non siano quelle cliniche di assistenza al traumatizzato.

In sintesi, il modello adottato presso il nostro centro prevede che il medico rianimatore che prende in carico il paziente per il trasporto non sia un semplice esecutore, ma entri a pieno titolo nel decision-making, valutando la correttezza delle indicazioni e delle priorità sulla base non solo della patologia d'organo, ma soprattutto di una valutazione globale delle condizioni cliniche, l'unica che può consentire che il trasporto sia correttamente indirizzato ed adeguatamente assistito.

 

Quale ruolo per l'ospedale di primo livello?

E' indubbio che la miglior sopravvivenza nell'ambito delle patologie d'organo è tanto maggiore quanto più precoce è il trattamento definitivo presso il centro specialistico.

Tuttavia non vanno dimenticati alcuni concetti fondamentali di gestione del paziente nell'emergenza che possono compromettere l'outcome se trascurati:

1. frequentemente l'aggravarsi delle condizioni cliniche di un traumatizzato è legato non tanto ad un danno diretto d'organo (che a volte è di entità lieve), bensì alle complicanze sistemiche che quel trauma determina: si pensi al trauma cranico, in cui un danno sistemico può verificarsi per l'ipossia causata dal mancato controllo delle vie aeree conseguente alla perdita di coscienza

2. a loro volta le complicanze sistemiche possono aggravare il danno d'organo iniziale, rendendolo definitivo: si pensi al trauma vertebro midollare, che comporta un'ipotensione che, se non prontamente controllata, può determinare ischemia midollare con conseguente estensione del danno iniziale; oppure al fatto che la mortalità per trauma cranico grave passa dal 20% nel paziente correttamente trattato al 70% del paziente che giunge al centro neurochirurgico in condizioni di ipossia e ipotensione.

3. la presenza di un danno d'organo evidente può distogliere l'attenzione da un trauma d'organo minore, che tuttavia può dare in breve tempo complicanze fatali: si pensi all'emo-pneumotorace che frequentemente accompagna i traumi vertebro midollari toracici, o alla rottura di milza nel traumatizzato cranico.

Da questi presupposti possono essere derivate alcune linee-guida:

1. Il primo intervento su di un politraumatizzato, condotto sia sulla strada, sia nell'ospedale periferico, deve essere mirato al reintegro ed alla protezione delle funzioni vitali, vale a dire al trattamento di quelle complicanze (insufficienza respiratoria, shock ipovolemico, etc) che possono risultare fatali o comunque compromettere l'outcome; la valutazione dello stato delle funzioni vitali e l'eventuale sostegno necessario devono essere garantiti prima di qualsiasi valutazione diagnostica

2. anche dopo la prima diagnosi è indispensabile continuare a garantire, nell'attesa del trattamento della patologia d'organo, un pieno controllo delle funzioni vitali e delle complicanze che possono interessarle

3. l'identificazione di un danno d'organo che richieda trattamento specialistico non può non essere seguita da una valutazione globale del paziente e dall'identificazione di eventuali altre lesioni che possano compromettere le funzioni vitali e che possano richiedere una priorità di trattamento rispetto alla patologia inizialmente più evidente.

Sulla base di queste considerazioni, a nostro avviso l'ospedale periferico in cui un paziente politraumatizzato viene trasportato in prima battuta deve da un lato garantire una assistenza rianimatoria ed un monitoraggio di base di massimo livello, nonchè tutta la diagnostica possibile che consenta un inquadramento preciso del politraumatizzato.

Questi interventi garantiranno anche che il trasporto risponda ai suoi due requisiti fondamentali:

a. che sia correttamente indirizzato

b. che consenta un'adeguata protezione del paziente

Come già accennato, l'intervento dell'elicottero nell'ambito del soccorso primario può rendere possibile il trasporto direttamente al centro specialistico. Tuttavia questa opzione secondo noi deve essere riservata solo ai pazienti che presentano chiari segni della presenza di una patologia d'organo che richieda trattamento specialistico, e comunque compatibilmente con la possibilità, per il medico che interviene sul posto, di garantire il massimo controllo delle funzioni vitali per tutta la durata del trasporto. Diversamente, qualora una patologia specialistica sia ipotizzabile ma non clinicamente evidente, è più opportuno orientare il trasporto verso un ospedale che disponga di una diagnostica adeguata, ed eventualmente provvedere ad un trasferimento, se necessario, in seconda battuta.

 

Il mezzo di trasporto

Escludendo la possibilità di ricorrere a velivoli ad ala fissa, il cui impiego è limitato, la scelta del mezzo è tra ambulanza ed elicottero.

L'impiego dell'elicottero è indicato per:

a. ridurre il tempo necessario per giungere al centro specialistico

b. ridurre la durata del trasporto e quindi i rischi connessi

c. evitare lo stress del trasporto su strada.

La distinzione tra i punti a. e b. può apparire superflua, ma è importante una considerazione a questo riguado. In alcuni casi l'elicottero non con consente di abbreviare considerevolmente, rispetto al trasporto in ambulanza, il tempo tra il ricovero nell'ospedale periferico e l'arrivo al centro specialistico. Tuttavia l'elicottero in ogni caso riduce la durata del trasporto, cioè il periodo in cui il paziente si trova al di fuori dell'ospedale ed è quindi in una condizione di maggior rischio. Oltre alla riduzione del rischio, va poi tenuto presente il fatto che il tempo d'attesa per l'arrivo dell'elicottero può essere utilizzato dall'ospedale periferico per approfondire la diagnostica e completare la preparazione del paziente non solo ai fini del trasporto, ma anche per abbreviare l'iter comunque necessario per il trattamento specialistico.

Per quanto riguarda le dotazioni dei mezzi, così come l'ospedale periferico, anche se privo di un reparto di rianimazione, dovrebbe essere in grado di garantire nel pronto soccorso tutti i monitoraggi di base, così anche il mezzo di trasporto, ambulanza od elicottero che sia, deve disporre di tutte le strumentazioni adeguate a garantire la piena e completa assistenza.

Tutte le attrezzature devono essere estraibili ed autoalimentate, poichè il monitoraggiio di un paziente critico deve essere ininterrotto e continuare anche durante il trasporto lungo i corridoi dell'ospedale; le uniche attrezzature fisse realmente necessarie a bordo sono gli impianti di distribuzione dell'ossigeno e di aspirazione e l'alimentazione elettrica.

 

Preparare il paziente

Due i concetti fondamentali su cui orientare la preparazione:

a. le funzioni vitali devono essere stabilizzate prima di iniziare il trasporto

b. il paziente deve essere preparato in modo che eventuali complicanze che dovessero insorgere durante il trasporto possano essere immediatamente trattate.

Prima di iniziare il trasporto, valutare se sono soddisfatte le condizioni di seguito illustrate, e se il paziente presenta situazioni che possono rendere probabile un peggioramento durante il trasporto:

- la pervietà delle vier aeree è garantita?

- la ventilazioe e l'ossigenazione sono adeguate?

- la pressione arteriosa è stabile?

- è presente anemizzazione grave?

- il rimpiazzo volemico è adeguato?

 

In tutti i politraumatizzati critici è necessario predisporre comunque:

- se intubato, tubo tracheale correttamente posizionato, ben fissato con cerotto, correttamente cuffiato

- almeno due accessi venosi di calibro non inferiore a 16 G, in posizione adeguata e ben protetti

- linea arteriosa 20 G

- sondino naso-gastrico

- catetere vescicale

- immobilizzazione di tutte le fratture

- pulizia, sutura e medicazione delle ferite

- se necessario (infusione di inotropi, etc), accesso venoso centrale

 

Al fine di facilitare l'orientamento diagnostico-terapeutico è indispensabile che vengano trasmesse all'ospedale di destinazione, con il paziente, tutte le informazioni acquisite. Nella documentazione dovranno essere compresi:

- i dati anagrafici completi

- descrizione dell'evento traumatico (modalità, ora, etc)

- breve riassunto clinico (comprendente FC, PA, diuresi, Glasgow, etc)

- copia degli esami di laboratorio

- copia di tutti i referti (consulenze, indagini radiologiche, etc)

- tutti i radiogrammi eseguiti

- sommario dei fluidi somministrati in ospedale e durante il trasporto

 

Già prima di iniziare il trasporto dovranno essere garantiti, con l'impiego di apparecchiature portatili ed autoalimentate:

- monitoraggio elettrocardiografico

- monitoraggio della pressione arteriosa con metodo non invasivo

- se necessaria, ventilazione assistita con respiratore automatico o, se indisponibile, con pallone di Ambu e ossigeno (con bombola portatile)

- pulsiossimetria.

 

Oltre alle attrezzature necessarie per questo standard minimo, l'ospedale periferico dovrebbe anche disporre delle seguenti dotazioni, da utilizzarsi se necessario:

- Materasso a depressione

- Pompa da infusione a siringa da utilizzarsi per l'infusione di inotropi, che diversamente potrebbe essere effettuata in modo molto approssimativo

- Pantaloni antishock (MAST), da utilizzare nei pazienti con emorragie addominali non controllabili chirurgicamente nell'ospedale periferico.

 

Per fornire uno schema di riferimento, presentiamo nella tabella I le situazioni di rischio da evitare con uno screening approfondito prima di intraprendereun trasporto e nella tabella II le linee-guida da seguire nella preparazione per il trasporto di un politraumatizzato cranico.

 

In conclusione, possiamo affermare che per svolgere correttamente il trasporto di un politraumatizzato è necessario considerarlo come uno dei punti fondamentali dell'iter terapeutico, che come tale è:

- in grado di influire in modo determinante sulla qualità dell'outcome

- deve essere organizzato sulla base di una completa valutazione clinica

- non deve comportare una riduzione del livello di assistenza e monitoraggio durante la sua esecuzione.