Valutazione costo-beneficio dell’elisoccorso

G. Cipolotti, P. Rosi, A. Antonich, G. Zanardo

SUEM "Treviso Emergenza" - ULSS n° 9 - Treviso

 

- Premessa

La sempre maggiore diffusione dei servizi di elisoccorso sanitario, realtà da tempo consolidata in Europa e nei paesi anglosassoni, determina nel panorama sanitario italiano una presa di coscienza delle problematiche relative alla organizzazione e gestione di questi servizi; in un momento di particolare trasformazione della sanità italiana, in cui si assiste al passaggio da una politica assistenzialistica ad una gestione delle risorse, non più illimitate, ragionata e giustificata, l’analisi delle realtà esistenti non può desumere da una attenta analisi del rapporto costo-beneficio necessaria per la gestione di una base di elisoccorso sanitario.

- Aspetti amministrativi

L’organizzazione delle basi di elisoccorso nel territorio nazionale ha seguito diverse dinamiche:

- in alcune regioni, il servizio è organizzato e gestito su base regionale (Emilia Romagna, Friuli, Piemonte)

- in altre, ogni Amministrazione sanitaria provvede autonomamente (Veneto, Lombardia)

In ogni caso, essendo tutti i servizi forniti alla Pubblica Amministrazione da ditte private con un rapporto tipo "chiavi in mano", la qualità del rapporto e la gestione economica dello stesso dipendono dalla stesura di un capitolato speciale di appalto in cui vengano elencate le prescrizioni cui la Ditta appaltante si dovrà attenere. Le peculiarità di un servizio di elisoccorso e le caratteristiche di sicurezza che esso deve garantire non solo per il paziente trasportato, ma anche per il personale sanitario che opera a bordo, impongono la gestione di questi contratti con rigidi criteri di controllo di qualità e con una valutazione finale che non dia il massimo punteggio all’aspetto economico dell’offerta, ma alla qualità del servizio offerto.

Alcune caratteristiche irrinunciabili per una scelta corretta sono:

- una selezione iniziale delle ditte partecipanti all’appalto, basata su una esperienza pluriennale in campo di elisoccorso e sull’assetto economico-organizzativo;

- la presenza, nella commissione tecnica, di tutti gli esperti necessari per valutare le caratteristiche delle ditte concorrenti (es. responsabile medico del servizio, funzionari R.A.I. e Civilavia, piloti, tecnici del CNSAS, ecc;)

- la stesura di un capitolato di appalto in cui siano descritti precisamente tutti gli aspetti tecnici cui la ditta deve provvedere (tipo di mezzo, caratteristiche del personale, assicurazioni, verifica della manutenzione, ecc.)

- una valutazione finale " a punti", con prevalenza delle caratteristiche di qualità rispetto all’offerta economica.

Pur non esistendo una normativa nazionale a tale proposito, alcune utili indicazioni sui criteri di minima cui la ditta deve ottemperare sono contenute nella direttiva D.D. 41/6821/M.3E dell’8-11-1994, emanata da Civilavia, a cui sono allegate alcune note relative alle caratteristiche tecniche e costi di un servizio di elisoccorso.

 

 

- Costi del servizio

I costi relativi alla gestione del servizio si possono così ripartire

- gestione della base

- costi relativi al personale sanitario e alle attrezzature

Come prima ricordato, le Amministrazioni pubbliche appaltano il servizio omnicomprensivo ad una ditta di lavoro aereo privata. Nella tabella seguente, sono riportati alcuni costi relativi alle basi di elisoccorso del territorio nazionale (i prezzi sono espressi al netto di IVA)

 

 

Risulta evidente come il costo totale annuo varia in maniera significativa in base al tipo di elicottero scelto: infatti la differenza fra un mezzo monomotore ed uno bimotore si aggira su percentuali maggiori in termini dal 30 al 200 % in più.

Alla somma indicata, va aggiunto il costo del personale (4 medici e 4 infermieri) e delle attrezzature (sanitarie, impianto radio e sistema informatico di gestione), che può essere così quantificato:

 

 

Tale cifra può considerarsi omogenea per tutte le basi sul territorio nazionale.

Nella realtà della regione Veneto la gestione di una base di elisoccorso non si traduce comunque in una semplice serie di costi che l’ULSS deve affrontare: infatti, il meccanismo della compensazione fra ULSS permette di recuperare i costi del trasporto con elicottero per quei pazienti che risiedano in zone diverse da quella che gestisce il servizio. Il Dipartimento sanità della Regione ha fissato in 83.000 al minuto di volo il valore di questa compensazione. Nel grafico successivo, si dimostra come l’ULSS n° 9 di Treviso abbia potuto recuperare, nell’anno 1996, 702.000.000 per soccorsi e trasporti effettuati e imputati ad altre ULSS della regione.

 

Inoltre, un’altra fonte da cui si possono recuperare le spese di gestione, laddove esista una convenzione fra ULSS e CNSAS, sono le missioni di soccorso in montagna per recupero salme, salvataggio illesi o ricerca dispersi. Le convenzioni attualmente in vigore in Veneto prevedono che la quota a minuto di volo per questi servizi sia di 45.000, sovrapponibile a quanto rimborsato dal C.A.I. ai suoi assicurati in caso di utilizzo di elicottero.

- Efficacia

L’efficacia in termini clinici determinata dalla organizzazione di una base di elisoccorso è ormai ampiamente assodata. Essa dipende essenzialmente dai seguenti fattori

- rapido intervento dell’elicottero, svincolato dai problemi logistici che rallentano i mezzi terrestri

- impiego di personale specializzato alla stabilizzazione di pazienti in condizioni critiche

- area di copertura del servizio provinciale o extra-provinciale

- possibilità di "centralizzare" i pazienti che richiedono un trattamento specialistico presso l’ospedale in grado di erogare tale trattamento, saltando i passaggi intermedi legati ad un aumento della mortalità.

Questi fatti sono ampliamenti attestati dalla letteratura scientifica: Young JS dimostra, in uno studio effettuato comparando due popolazioni omogenee di pazienti politraumatizzati, che il soccorso sul luogo con elicottero e il ricovero in un Trauma Center riduce in maniera significativa (34% rispetto al 41,5%) la mortalità rispetto a quei pazienti che sono soccorsi da un’ambulanza, trattati primariamente in un ospedale periferico e successivamente trasferiti ad un trauma center. Nello stesso studio, è dimostrato che i pazienti soccorsi con elicottero che sopravvivono hanno una riduzione della durata di degenza in T.I. (10 verso 14 giorni) e in ospedale (16 verso 21 giorni) che rappresentano un indubbio risparmio economico che giustifica ampiamente l’utilizzo del mezzo ad ala rotante.

Il risparmio economico relativo all’utilizzo di un elicottero di soccorso con un’area di copertura di circa 50 KM rispetto al soccorso tradizionale di una rete di ambulanze medicalizzate è dimostrato da Lechleuthner A., dal cui studio risulta che l’utilizzo di un elicottero può determinare un risparmio, rispetto ai mezzi terrestri, di circa 1.500.000 marchi.

Il rapporto costo- beneficio di un soccorso ai pazienti traumatizzati effettuato utilizzando un elicottero dedicato è esaminato da uno studio di Gearhart P.A. , che conclude come, a fronte della aumentata sopravvivenza che si osserva in questi casi, l’organizzazione di questi servizi è ampiamente giustificata.

Bisogna tuttavia sottolineare come la reale efficacia e il contenimento dei costi di tali servizi dipende da vari fattori che determinano una perfetta integrazione del "sistema elicottero" con la rete dei servizi di emergenza extra-ospedaliera:

- coordinamento da parte di una Centrale Operativa sanitaria

- stesura e applicazione di un protocollo che preveda i criteri di utilizzo dell’elicottero, sia per quanto riguarda gli interventi primari che quelli secondari

- impiego di personale sanitario specificatamente formato ed addestrato alle terapia di tipo rianimatorio

A tale proposito, la necessità di impiegare personale con pluriennale esperienza nella terapia intensiva viene confermato da uno studio di Nardi G. , in cui, oltre all’utilizzo dell’elicottero ed alla centralizzazione del paziente politraumatizzato, viene dimostrato come la sopravvivenza di questi pazienti sia determinata dalla presenza di un "trauma team" composto da personale particolarmente esperto.

La specializzazione del personale come fattore fondamentale nella efficacia del sistema è descritto anche da Schmidt U ., che dimostra come il sistema tedesco, che prevede l’utilizzo di medici di emergenza a bordo dell’elicottero, confrontato con quello nord-americano, dove l’equipaggio è formato da paramedici e nurse determina migliori ridultati in termini di sopravvivenza, in quanto i medici tedeschi hanno un approccio più "aggressivo" nei confronti dei pazienti traumatizzati,.

 

- Sicurezza

Un aspetto che deve comunque essere sempre rispettato nella gestione di questi servizi è quello della sicurezza; gli aspetti peculiari che concorrono alla garanzia di un livello di sicurezza accettabile sono:

- caratteristiche dell’equipaggio di condotta

- tipo di aeromobile

1) Equipaggio di condotta

La sicurezza delle missioni dipendono in gran parte dalla "componente umana" del servizio; come dimostrato nella inchiesta edita dal mensile italiano del soccorso "N & ei" le cause di incidenti per missioni di elisoccorso in Italia dal 1979 ad oggi sono da attribuirsi a:

 

L’errore umano ha una rilevanza statisticamente molto elevate negli incidenti che accadono ad elicotteri impegnati in missioni sanitarie; nel grafico seguente sono indicate le cause di incidente per volo HEMS negli USA nel periodo 1991-’95 .

Una fondamentale importanza va quindi dedicata alla scelta dei piloti, le cui caratteristiche devono essere come minimo:

- 1500 ore di volo con elicottero

- 100 ore con lo specifico tipo di elicottero in uso

- 300 ore di lavoro aereo e/o soccorso in montagna

- 50 interventi di soccorso in ambiente alpino

- esperienza maturata il servizi di elisoccorso

E’ ugualmente importante, durante le missioni, la presenza del tecnico di bordo, che, oltre a curare la manutenzione del mezzo, è il responsabile della sicurezza a terra durante le manovre di atterraggio e decollo.

2) Caratteristiche dell’elicottero

Per gestire una base di elisoccorso con un buon rapporto costo-beneficio, è importante individuare il tipo di mezzo in grado di soddisfare tutte le caratteristiche operative richieste.

Le principali caratteristiche richieste sono:

- ridotto flusso rotore

- rotore principale e di coda alti

- supporti di atterraggio alti

- potenza motore che garantisca operatività (atterraggio e hovering fuori effetto suolo) in tutto l’ambito della zona di operazioni

- gancio baricentrico principale e secondario o altro sistema di sicurezza, e verricello (con possibilità di caricamento della barella in volo), per le missioni di soccorso in montagna.

Negli ultimi anni, una grande importanza è data alla scelta della motorizzazione, che deve prevedere l’utilizzo per l’HEMS di macchine preferibilmente bimotore di categoria "A". Tuttavia, alla luce delle statistiche sulle cause di incidente in caso di voli HEMS, si nota come la causa principale sia determinata da un errore umano o da problemi di manutenzione; nella tabella seguente, sono esemplificate le cause di incidente, rapportate a 100.000 ore di volo, di uno dei modelli più diffusi di elicottero utilizzato in missioni sanitarie, confrontando la versione monomotore con quella bimotore:

 

 

Inoltre, data l’estrema affidabilità delle moderne motorizzazioni, la limitazione all’impiego dei monomotori nelle zone ostili e nelle elisuperfici in terrazza, prevista dalla normativa europea JAR-OPS 3, sta per essere rivista, in quanto, sulla base dei dati statistici sulla affidabilità delle motorizzazioni, è stato rilevato che le turbine attualmente in uso sono gravate da un calo di potenza ogni 2.000.000 di ore di volo .

Alla luce di quanto esposto, quindi, maggiore attenzione va posta nella scelta dei piloti e della ditta di manutenzione, in quanto la scelta di una macchina plurimotore, pur garantendo una maggior garanzia in termini di avaria ad una turbina, richiede un maggior numero di interventi manutentivi e maggiore impegno nei controlli da parte del pilota.