IL RECUPERO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA DOPO RIANIMAZIONE CARDIOPOLMONARE NELL’ARRESTO CARDIACO

P. Rosi, G. Zanardo

II Servizio di Anestesia e Rianimazione

Ospedale S.Maria dei Battuti - ULSS 9 - Treviso

Introduzione

La fase di ripristino dell’attività respiratoria spontanea nella rianimazione cardiopolmonare (CPR) può essere resa problematica da alcune frequenti situazioni:

a. la coesistenza di broncopneumopatie croniche

b. il danno ipossico cerebrale

c. la sindrome da bassa gittata

d. la presenza di squilibri idro-elettrolitici

e. la presenza di fratture costali provocate dal massaggio cardiaco esterno.

Nonostante queste considerazioni, molti pazienti in cui la CPR è instaurata immediatamente dopo arresto cardiaco sono in grado di riprendere una valida attività respiratoria già nei primi minuti dopo la ripresa del circolo. In questo caso la ventilazione artificiale meccanica (VAM) deve essere interrotta il più precocemente possibile, poichè anch’essa può essere fonte di ulteriori complicanze che possono influire negativamente sull’outcome. L’estubazione precoce del paziente può essere effettuata quando sussistono le seguenti condizioni:

- compenso emodinamico stabile

- buon compenso respiratorio

- assenza di deficit neurologici

- compenso metabolico

In tab. 1 sono riportati i criteri per l’estubazione di pazienti affetti da cardiopatia.

La VAM deve invece essere proseguita in tutti i pazienti che non soddisfano tutti i criteri sopra citati; in particolare va tenuto presente che, pur in presenza di un’attività respiratoria valida, la ventilazione assistita non deve essere interrotta se non vi sono un accettabile compenso emodinamico ed una piena ripresa dello stato di coscienza.

EMODINAMICA

Pressione sistolica

>100 mmHg

PVC - PCWP

< 20 mmHg

Indice Cardiaco

> 2,5 l/min

Diuresi

> 0,5 ml/kg/h

Aritmie importanti

assenti

Infusione di inotropi

assente o ridotta

RESPIRAZIONE

Pa02 (con FiO2 < 0,6)

> 100 mmHg

PaCO2

< 45 mmHg

pH

> 7,30 (stabile)

Frequenza respiratoria

< 25 a/min

ALTRI PARAMETRI

Paziente cooperante

Integrità neuromuscolare

Temperatura

> 35,5°

Potassiemia

> 3,5

Tabella 1: Criteri per l’estubazione del paziente cardiopatico.

Ammissione del paziente in Terapia Intensiva

All’ingresso in Unità di Terapia Intensiva (ICU) il paziente deve essere auscultato per verificare che tutti i campi polmonari siano ventilati.

Devono essere posizionati un accesso venoso centrale, una cannula arteriosa, sondino nasogastrico e catetere vescicale.

Deve essere immediatamente eseguita una radiografia del torace per escludere malposizionamenti del tubo orotracheale, congestione ilare, edema parenchimale, pneumotorace.

Scopo dell’assistenza ventilatoria

La prima indicazione ad una VAM prolungata è ovviamente l’alterazione della funzionalità respiratoria, che nelle fasi successive alla CPR può essere causata da:

- broncopneumopatia cronica

- edema alveolare ed interstiziale

- alterazioni della meccanica ventilatoria

La seconda fondamentale indicazione al mantenimento della VAM è lo scompenso emodinamico, poichè la ventilazione meccanica:

- riduce il consumo di ossigeno

- contribuisce a produrre una stabilità emodinamica

- evita gli effetti negativi a livello polmonare della bassa gittata.

La presenza di danni neurologici ipossici, con conseguente ridotto controllo della pervietà delle vie aeree e/o compromissione della regolazione centrale dell’attività respiratoria, costituisce un’altra indicazione tassativa al mantenimento della VAM.

Nella conduzione della VAM devono essere perseguiti i seguenti obiettivi:

- ventilazione adeguata

- ossigenazione sufficiente

- drenaggio delle secrezioni bronchiali

- prevenzione delle complicanze

- svezzamento

 

Modalità di ventilazione

La modalità più semplice di VAM è la ventilazione meccanica controllata (CMV), che fornisce un volume minuto costante a frequenza e volume corrente stabiliti, indipendemente dalla presenza o meno di attività respiratoria spontanea.

La SIMV, synchronized intermittent mandatory ventilation, consente invece di sincronizzare gli atti erogati dal respiratore con l’inspirazione del paziente, quando presente; è possibile inoltre l’attività respiratoria spontanea nelle pause tra gli atti. In questi casi il volume minuto erogato dal respiratore è costante, ma il volume minuto effettivamente inspirato dal paziente aumenta grazie all’attività spontanea.

La ventilazione in Pressione Assistita (PA) è una modalità di supporto alla ventilazione spontanea in cui il ventilatore, ad ogni inspirazione spontanea, fornisce un supporto di pressione che facilita l’inspirio; la PA è utilizzata durante lo svezzamento e può essere associata alla SIMV.

La Pressione Positiva di Fine Espirazione (PEEP) è una pressione che il ventilatore applica durante le pause tra la fine dell’espirazione e l’inizio dell’inspirazione successiva; la PEEP aumenta l’ossigenazione, sia aumentando la pressione media delle vie aeree, sia facilitando la riespansione di alveoli atelettasici. Viene utilizzata in associazione alle metodiche precedenti.

In generale la VAM, soprattutto se si utilizza la PEEP, ha un effetto negativo sulla gittata cardiaca, principalmente a causa di un effetto di riduzione del ritorno venoso; la riduzione della gittata, più evidente nel paziente ipovolemico, può essere compensata da un aumento della volemia. Nelle insufficienze ventricolari sinistre tuttavia la PEEP può avere un effetto favorevole, poichè riducendo il ritorno venoso riduce il precarico del ventricolo sinistro. Questo effetto è maggiore con la CMV rispetto alla SIMV; la SIMV infatti ha minor effetto sul riempimento ventricolare, poichè la pressione intrapleurica media è più bassa.

Di norma la SIMV è la modalità di scelta sin dalle fasi iniziali dell’assistenza, poichè ha minori effetti emodinamici e richiede una minor sedazione del paziente per l’adattamento al ventilatore. La PEEP deve essere associata alla SIMV qualora non sia possibile mantenere un’ossigenazione adeguata (PaO2>80 mmHg, S9O2 60-80%) con una FiO2<0,6, mantenendo valori inferiori a 10 cm H2O in presenza una bassa gittata.

Se la PaO2 rimane bassa, può essere utile l’incremento del tempo di inspirazione a discapito del tempo di espirazione, fino ad invertire il rapporto (I:E ratio, di norma 1:2).

In caso di persistente ipossia o di disadattamento al ventilatore il paziente deve sempre essere sedato ed eventualmente curarizzato.

Monitoraggio

L’emogasanalisi arteriosa consente di valutare l’adeguatezza dell’ossigenazione e della ventilazione, nonchè l’equilibrio acido-base con le sue implicazioni metaboliche e respiratorie.

Il monitoraggio continuo della tensione di anidride carbonica di fine espirazione (ETCO2) è un indice importante dell’adeguatezza della ventilazione, sia durante la VAM che soprattutto nella fase di svezzamento.

La pulsiossimetria consente una misurazione continua, precisa, economica e non invasiva dell’ossigenazione arteriosa.

Il monitoraggio della pressione venosa centrale (ed eventualmente della PCWP) è fondamentale per verificare l’adeguatezza del riempimento volemico.

Una perdurante ipossiemia arteriosa è di per se indicazione al posizionamento al catetere di Swan-Ganz; la differenza alveolo-arteriosa di O2 (P(A-a)O2) consente di valutare il grado di shunt e di alterazione del rapporto/ventilazione perfusione.

Il monitoraggio continuo della S9O2 mediante catetere a fibre ottiche permette di comparare la disponibilità tissutale di O2 alla domanda.

Esami Rx del torace ripetuti consentono di evidenziare precocemente complicanze polmonare che possono compromettere l’ossigenazione, come edema, atelettasie, focolai infettivi, versamenti pleurici.

Il monitoraggio della funzione renale, sia tramite la diuresi che attraverso esami biochimici seriati, consente di valutare l’adeguatezza del riempimento volemico e della situazione emodinamica, ed è particolarmente importante in considerazione del regime di restrizione idrica in cui devono essere mantenuti questi pazienti.

Terapia generale e prevenzione delle complicanze

La situazione polmonare è strettamente dipendente dalla situazione circolatoria; l’ottimizzazione dell’emodinamica è quindi indispensabile anche ai fini della ripresa dell’attività respiratoria autonoma.

I pazienti devono essere mantenuti in un regime di restrizione idrica, poichè l’iperidratazione compromette la diffusione dell’ossigeno a livello polmonare.

Questi pazienti presentano una rilevante incidenza di insufficienza renale, a causa di diversi fattori concomitanti (bassa gittata, uso di inotropi, lesioni arteriosclerotiche, restrizione idrica): deve quindi essere assolutamente evitata la disidratazione, con il conseguente sviluppo di insufficienza "pre-renale"; la comparsa di insufficienza renale deve essere evidenziata precocemente e trattata in modo aggressivo.

In tutti i pazienti deve essere posta una particolare attenzione al supporto nutrizionale, ricorrendo sin dalla seconda giornata alla nutrizione parenterale totale e, quando sia superata l’instabilità emodinamica, alla nutrizione enterale; una depauperamento delle masse muscolari aggraverebbe infatti l’insufficienza ventilatoria.

Un’adeguata terapia con H2 antagonisti è indispensabile per prevenire emorragie digestive.

Le complicanze infettive polmonari devono essere prevenute evitando il ristagno di secrezioni e effettuando le broncoaspirazioni con la massima sterilità; una corretta umidificazione dei gas consente un più facile drenaggio delle secrezioni. Nei pazienti con secrezioni bronchiali dense e abbondanti è opportuno ricorrere precocemente a percussioni, drenaggio posturale, fibrobroncoscopia. Quest’ultima è fondamentale per ridurre le complicanze infettive in caso di atelettesie evidenti all’esame radiografico.

L’antibioticoterapia deve essere mirata sugli esami colturali, che devono essere eseguiti routinariamente in tutti i pazienti ed estemporaneamente in caso di iperpiressia o di focolai radiologicamente evidenti.

Il tubo endotracheale può provocare lesioni da decubito della mucosa tracheale e lesioni del laringe; la pressione della cuffia del tubo deve essere tenuta al livello più basso possibile per ridurre l’ischemia della mucosa. Sebbene per le intubazioni prolungate sia in genere preferita la intubazione naso-tracheale, più confortevole per il paziente, quest’ultima metodica ha una certa incidenza di complicanze infettive ad origine dai seni paranasali. Si sta invece largamente diffondendo l’impiego della tracheostomia precoce con tecnica percutanea, che presenta estrema semplicità d’esecuzione, chiusura spontanea dopo rimozione della cannula e ridotta incidenza di stenosi; questa soluzione può essere considerata quando:

- vi è necessità un’intubazione di durata superiore a 7 - 10 gg

- il paziente presenta gravi problemi di ventilazione che richiedono una riduzione dello spazio morto

- la compromissione dello stato di coscienza non consente un’adeguata protezione delle vie aeree

Svezzamento ed estubazione

Lo svezzamento dal respiratore deve essere opportunamente pianificato, e deve iniziare solo dopo il raggiungimento di uno stabile equilibrio emodinamico (ridotta richiesta di inotropi, rimozione del contropulsatore, assenza di aritmie gravi, etc).

Egualmente non devono essere presenti segni di edema interstiziale od alveolare, atelettasie, estesi focolai broncopneumonici.

L’utilizzo della SIMV con numero di atti via via ridotto, associata alla PA a pressione progressivamente ridotta consente di raggiungere gradualmente l’autonomia respiratoria.

E’ opportuno rispettare il ritmo sonno/veglia, riducendo l’assistenza ventilatoria nelle ore diurne ed aumentandola nelle ore notturne per consentire il riposo ed il recupero muscolare.

Prima dell’estubazione deve essere effettuata una accurata aspirazione delle secrezioni bronchiali, considerando l’eventuale ricorso alla fibrobroncoscopia.

Deve infine essere tenuto presente il rischio di comparsa di aritmie derivanti dalla stimolazione causata dalla rimozione del tubo.

Assistenza dopo l’estubazione

Dopo l’estubazione il paziente deve essere sottoposto per le prime ore ad un attento monitoraggio dell’ossigenazione, della ventilazione e dell’equilibrio idroelettrolitico.

Una maschera di grandi dimensioni con ossigeno umidificato aumenta l’ossigenazione e facilita la rimozione delle secrezioni.

Segni di insufficienza ventilatoria, quali l’aumento della frequenza ventilatoria e la contrazione dei muscoli respiratori accessori devono essere prontamente rilevati.

Particolare attenzione deve essere rivolta al mantenimento dell’alimentazione e ad una corretta idratazione.

Il paziente deve essere stimolato ad espettorare in caso di abbondanti secrezioni bronchiali; in caso di ristagno è necessario effettuare tempestivamente delle broncoaspirazioni.

L’utilizzo della fisioterapia, mediante percussioni, mobilizzazione e drenaggio posturale, impiego degli incentivatori respiratori è indispensabile sin dai primi momenti dopo l’estubazione.

Il monitoraggio radiologico deve essere continuato sino a completa stabilizzazione dell’autonomia respiratoria.