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Debolezza e sudorazione improvvise



Risposta
Torsione di punta (un sottotipo di tachicardia ventricolare polimorfa (PVT)); La PVT e' definita come un ritmo ventricolare di frequenza superiore a 100 bpm. E' caratterizzata da complessi QRS ben definiti con frequenti e rapidi cambi di morfologia e/o asse ( Passman , 2001).
La torsione di punta e' un sottotipo di PVT e si presenta in un quadro di ripolarizzazione prolungata, che appare all'ECG come un intervallo QT prolungato, maggiore di 450 ms; la frequenza tipicamente e' 160-250 bpm.
Desertenne ha descritto questo disturbo nel 1966, riferendosi a cicli di VT con ampiezza e polarita' elettrica alternanti, cosi' che i picchi dei complessi QRS apparivano ruotare attorno ad una linea isoelettrica. Di qui ha avuto origine il termine torsione o twisting della punta (Desertenne , 1966).
Il ritmo e' normalmente auto-limitante, ma puo' degenerare in Fibrillazione Ventricolare o, in rari casi, in VT monomorfa sostenuta.
La Torsione di punta e' praticamente sempre associata con farmaci che prolungano l'intervallo QT, compresi vari antiaritmici (chinidina, procainamide), antibiotici (eritromicina, antifungini), sedativi (droperidolo, aloperidolo) e antipsicotici (tioridazina, nortriptilina). Altre etiologie comprendono la sindrome coronarica acuta, alterazioni elettrolitiche (ipokaliemia, ipomagnesemia), tossine, disturbi del SNC e difetti cardiaci strutturali.

Sull'ECG in figura 1 l'intervallo QTc e' circa 500 ms e si osserva la "early after depolarization" (EAD) pausa-dipendente prima del primo battito di torsione di punta.
La PVT puo' occasionalmente risultare da un fenomeno R-su-T. La natura "ondeggiante" dell'aritmia e' evidente in questo ECG. Il paziente ha ricevuto un bolo di 2 g di magnesio ed un bolo di 100 mg di lidocaina, che hanno convertito la VT nel ritmo sinusale originario (figura 2). Se questo trattamento fosse stato inefficace avrebbero potuto essere eseguito un immediato pacing overdrive e la cardioversione.

Il trattamento iniziale dipende dallo stato emodinamico del paziente. La cardioversione elettrica per la VT senza polso, in accordo con le linee guida ACLS, e' di norma efficace nell'interrompere le aritmie instabili; tuttavia l'aritmia puo' recidivare e possono essere necessarai piu' tentativi di defibrillazione. I pazienti stabili richiedono la rimozione della causa, magnesio ev (2-g seguiti da un'infusione da 2 a 4-mg/min) o un bolo di lidocaina ev. L'overdrive pacing ventricolare a 100 bpm riduce il prolungamento della depolarizzazione (Atkins, 2001; Kahn 2002). Anche l'Isoproterenolo a 2-10 mg/min e' stato utilizzato. L'amiodarone ev puo' essere utilizzato nei casi refrattari, ma in rari casi il farmaco puo' prolungarre il QTc.
E' interessante notare che i pazienti che in ambito preospedaliero hanno PVT e torsione di punta hanno outcomes simili a quelli con VT monomorfa quando ricevono l'ACLS standard (Brady, 1995; Brady, 1999).

Per maggiori informazioni sulla torsione di punta vedi l'articolo di eMedicine (Medicine/Surgery) Torsade de Pointes e (Emergency Medicine) Torsade de Pointes

References

  • Atkins DL, Dorian P, Gonzalez ER, et al. Treatment of tachyarrhythmias. Ann Emerg Med 2001;37(4 Suppl):S91-109.
  • Brady WJ, DeBehnke DJ, Laundrie D. Prevalence, therapeutic response, and outcome of ventricular tachycardia in the out-of-hospital setting: a comparison of monomorphic ventricular tachycardia, polymorphic ventricular tachycardia, and torsade de pointes. Acad Emerg Med 1999;6(6):609-17.
  • Brady W, Meldon S, DeBehnke D. Comparison of prehospital monomorphic and polymorphic ventricular tachycardia: prevalence, response to therapy, and outcome. Ann Emerg Med 1995;25(1):64-70.
  • Dessertenne F. Ventricular tachycardia with two variable opposing foci. Arch Mal Coeur Vaiss 1966;59:263-72.
  • Hudson KH, Brady WJ, et al. Electrocardiographic features of ventricular tachycardia. J Emerg Med 2003;25(3):303-14.
  • Kao LW, Kirk MA, Evers SJ, et al. Droperidol, QT prolongation and sudden death: what is the evidence? Ann Em Med 2001;37(4 Suppl):S91-109.
  • Khan IA. Long QT syndrome: diagnosis and treatment. Am Heart J 2002;143(1):7-14.
  • Passman R, Kadish A. Polymorphic ventricular tachycardia, long QT syndrome and torsades de pointes. Med Clin North Am 2001;85(2):321-41.

Caso
Questo paziente e' un uomo di 18 anni che e' stato sottoposto a trapianto cardiaco per una malformazione complessa. Il ricovero in UTIC e' stato prolungato a causa di un presunto rigetto acuto con complicanze multiple, tra cui insufficienza respiratoria e un episodio di fibrillazione ventricolare indotto dal posizionamento di un catetere venoso centrale in vena succlavia.
Il paziente stava lentamente migliorando in ospedale quando ha lamentato improvvisamente debolezza e sudorazione mentre guardava la televisione. Qual e' a diagnosi?

***** INDIZIO *****
Is this a "twisted" case?

 

Author
Claire U. Plautz, MD, and William J. Brady, MD,
Associate Professor, Departments of Internal Medicine and Emergency Medicine,
Vice-chair, Department of Emergency Medicine, University of Virginia School of Medicine 
University of Virginia Department of Emergency Medicine, Charlottesville
eMdicine Editor
John Vozenilek, MD
Division of Emergency Medicine,
Evanston Northwestern Healthcare

Translation
Paolo Rosi, MD



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