SISTEMA DI EMERGENZA URGENZA
LINEE DI GUIDA

in applicazione del D.P.R. 27/3/92

OBIETTIVI
Il Decreto del Presidente della Repubblica 27 marzo 1992 "Atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza", pubblicato sulla G.U. del 31 marzo 1992, n. 76, individua le condizioni per assicurare queste attività uniformemente su tutto il territorio nazionale, attraverso un complesso di servizi e prestazioni di urgenza ed emergenza, adeguatamente articolate a livello territoriale ed ospedaliero, con il coordinamento della Centrale Operativa. Questo documento si propone di fornire indicazioni sui requisiti organizzativi e funzionali della rete dell'emergenza, tenendo conto della recente evoluzione legislativa nonché dell'esperienza fin qui maturata da numerose Regioni. L'attribuzione alle Regioni di maggiori competenze e responsabilità nell'ambito della pianificazione e della organizzazione dei servizi sanitari, l'avvio delle Aziende Unità Sanitarie Locali e delle Aziende Ospedaliere, le nuove modalità di gestione e la riorganizzazione della rete ospedaliera impongono anche nel sistema dell'emergenza, una rivalutazione critica dei risultati sin qui raggiunti ed un aggiornamento degli indirizzi organizzativi, in coerenza con le indicazioni dei D.Lgs.502/92 e successive modifiche ed integrazioni, con il Piano Sanitario Nazionale 1994-1996 e con quanto previsto nella legge-549 del 28 dicembre 1995, all'articolo 2,. comma 5. In questo contesto, devono, inoltre, essere considerate la attuale disomogeneità dell'articolazione della rete ospedaliera sul territorio nazionale e le differenze nello stato di attuazione del riordino previsto dal D.Lgs. 502/99 e successive modificazioni ed integrazioni. Obiettivo generale della riorganizzazione della rete ospedaliera è di adeguare il numero di posti letto attualmente esistenti ai parametri previsti dalla normativa vigente e di ricondurre gli ospedali per acuti alle funzioni proprie, con una più precisa definizione ed una netta separazione della funzione di assistenza a lungo termine intra ed extra ospedaliera. Questo processo, che comporterà una concentrazione in un numero minore di sedi delle attività di assistenza ospedaliera per acuti, dovrà necessariamente accompagnarsi alla istituzione di posti letto- per la riabilitazione e la lungodegenza postacuzie in ambito ospedaliero,- secondo i parametri previsti dalla legge 537/93 (1 per l. /1000 ab). Pertanto, se da un lato appare indispensabile garantire una costante riqualificazione degli ospedali per acuti, dall'altro vi è la necessità di prevedere un nuovo assetto organizzativo per i Servizi extraospedalieri. In questo contesto si pone il problema delle strutture ospedaliere riconvertite o da riconvertire in altre funzioni sanitarie. La riorganizzazione della rete ospedaliera rappresenta il contesto ed il punto di riferimento della pianificazione della articolazione territoriale del sistema di servizi per l'emergenza-urgenza, che comporta altresì- una definizione delle funzioni dei servizi territoriale compreso il servizio di guardia medica, e dei suoi rapporti con la struttura ospedaliera. Le Regioni e le Province autonome, tenendo conto delle indicazioni fornite con il presente documento promuovono, nell' ambito dei propri programmi di riorganizzazione della rete ospedaliera e dei servizi di emergenza-urgenza, tutte le azioni necessarie al raggiungimento degli obiettivi concordati, finalizzati al miglioramento qualitativo e ad una maggiore omogeneità funzionale del servizi, su base nazionale.

ORGANIZZAZIONE DEL SISTEMA DI EMERGENZE
Il Sistema sanitario per l'emergenza-urgenza è costituito da: 1. Un sistema di allarme sanitario, dotato di numero telefonico di accesso breve e universale in collegamento con le Centrali Operative; 2. un sistema territoriale di soccorso; 3. una rete di servizi e presidi ospedalieri, funzionalmente differenziati e gerarchicamente organizzati.,

Le modalità di risposta all'emergenza-urgenza si articolano su quattro livelli di operatività: 1. Punti di primo intervento 2. Pronto Soccorso ospedaliero 3. Dipartimenti di emergenza, urgenza ed accettazione di I livello 4. Dipartimenti di emergenza, urgenza ed accettazione di II livello

L'attivazione della Centrale Operativa, la sua organizzazione funzionale, il suo raccordo con le strutture territoriali ed ospedaliere, con i mezzi di soccorso, con le altre Centrali Operative e con le istituzioni pubbliche e private che cooperano nella risposta dell'emergenza, costituiscono, insieme all'attivazione dei dipartimenti ospedalieri di emergenza-urgenza ed accettazione, il fulcro per l'organizzazione del sistema. In particolare la Centrale Operativa deve essere collegata con le altre Centrali provinciali e sovraprovinciali, con gli altri servizi pubblici deputati all'emergenza (Vigili del Fuoco, Carabinieri, Prefettura, Polizia, etc.) e con le Associazioni di volontariato. Le Regioni, nel procedere alla riorganizzazione della rete ospedaliera, - predispongono il Piano regionale per l'emergenza, identificando le differenti dalle aree; territoriali con particolare riguardo agli insediamenti abitativi, produttivi, alle infrastrutture, alle attività lavorative, ai flussi di traffico e turistici ed alle attività sportive; : - individuano le sedi idonee di Pronto Soccorso ospedaliero, organizzando i dipartimenti di emergenza urgenza ed accettazione negli ospedali idonei a svolgerne le funzioni, secondo le indicazioni del presente documento; - procedono alla riorganizzazione e al potenziamento dei posti letto delle unità operative di Rianimazione e terapia intensiva e delle altre Terapie intensive specializzate (UTIC), Terapia intensiva neonatale, centri ustione, etc.). I posti letto di Terapia Intensiva, attualmente -stimabili- complessivamente attorno allo 1,5% del totale dei posti letto disponibili, dovrebbero raggiungere gradualmente il parametro tendenziale del 3% dei p.l. totali, garantendo una articolazione in 2 livelli,-come previsto dal Piano Sanitario Nazionale, così da assicurare la presenza di posti letto di terapia subintensiva in numero almeno pari a quelli di terapia intensiva; Questo incremento e la relativa organizzazione permettono di affrontare in modo adeguato non solo i problemi legati all'emergenza ed urgenza, ma anche quelli derivanti dalle attività chirurgiche e di prelievo e trapianto di organi. Questi interventi di riorganizzazione sono effettuati nelle sedi ritenute idonee e, nei diversi ambiti territoriali, privilegiando quelle che garantiscono il minor tempo medio di accesso ai pazienti del bacino di utenza interessato.

A questo scopo, le Regioni possono prevedere la istituzione di un Comitato regionale sanitario per l'emergenza, con compiti di programmazione ed indirizzo delle attività svolte nel sistema di emergenza. In particolare:

Il Comitato regionale sanitario per l'emergenza, presieduto dall'Assessore regionale alla sanità, ovvero da persona da questi delegata, potrebbe essere preferibilmente composto da:

  1. il/i responsabili dei DEA di Il livello;
  2. i direttori sanitari delle aziende ospedaliere e degli ospedali di rilievo nazionale;
  3. una rappresentanza-dei responsabili delle centrali operative;
  4. un rappresentante della Croce Rossa Italiana;
  5. un rappresentante e delle Associazioni di volontariato operanti nel sistema di emergenza in regime convenzionale;
  6. altre figure responsabili di servizi di particolare rilevanza nell'area territoriale di pertinenza;
  7. un rappresentante del Comitato regionale di Protezione civile.

CENTRALE OPERATIVA
Alla Centrale Operativa fanno capo tutte le richieste telefoniche di urgenza ed emergenza convogliate attraverso il numero unico 118, che a regime dovrà sostituire tutti i precedenti numeri di soccorso sanitario.
Compito della Centrale Operativa è di garantire il coordinamento di tutti gli interventi nell'ambito territoriale di riferimento e di attivare la risposta ospedaliera, 24 ore su 24. Il sistema di emergenza-urgenza afferente ad una Centrale Operativa è stato finora organizzato di norma, anche se non obbligatoriamente, su base provinciale: L'esperienza maturata-negli- anni ha` dimostrato che, per provincie di dimensioni ridotte risulta più razionale l'istituzione di Centrali Operative sovraprovinciali o addirittura regionali. E' in ogni caso opportuna una collocazione all'interno dell'area ospedaliera sede di DEA di II livello Le Regioni, tenendo conto delle indicazioni contenute nel presente documento stabiliscono le modalità per il coordinamento delle varie Centrali operative istituite a livello regionale o sovraprovinciale

FUNZIONI DELLA CENTRALE OPERATIVA
Le funzioni fondamentali della Centrale Operativa comprendono

Per poter assolvere ai questi compiti la Centrale Operativa deve essere a conoscenza della dislocazione e della tipologia dei mezzi di soccorso sul territorio, delle postazioni di guardia medica della disponibilità dei posti letto dei DEA, con particolare riferimento a quelli relativi alle Unita operative di terapia intensiva generale e specialistica quali quelle di cardiochirurgia centro ustioni neurochirurgia chirurgia toracica e vascolare e terapia intensiva neonatale.
La Centrale Operativa deve inoltre a essere a conoscenza della disponibilità dei posti letto di terapia intensiva e di alta specialità di cui al DPR 29 gennaio 1992 anche se collocati al di fuori del proprio ambito territoriale
A tal fine deve essere garantite un sistema di collegamento tra la Centrale Operativa e le altre centrali operative regionali, le postazioni dei mezzi di soccorso ed i mezzi stessi le postazioni dai guardia medica i punti di primo intervento I protocolli di valutazione di criticità dell'evento devono utilizzare terminologie-standard non suscettibili di ambiguità interpretative e devono essere sottoposti a periodica salutazione e revisione. Tali protocolli, quale il sistema di Dispatch, sperimentato e riconosciuto a livello internazionale, dovranno essere concordati a livello regionale dai coordinatori delle varie Centrali, con l'obiettivo di rendere omogenea la risposta all'emergenza sul territorio nazionale e periodicamente aggiornati, tenendo conto della evoluzione scientifica e tecnologica e delle eventuali linee di guida elaborate dalle Società scientifiche. Tutti i protocolli di cui sopra saranno oggetto di valutazione ai fini del rispetto dei requisiti minimi di cui al D.Lgs. n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni.

RISORSE TECNOLOGICHE
La Centrale operativa dovrà essere dotata di apparato di telefonia, sistema Informatico e sistema di radiocollegamenti.

Sistema di telefonia.
La rete telefonica della Centrale operativa prevede una serie di collegamenti che consentono di:

Sistema informatico.
La Centrale operativa dovrà essere dotata di un sistema informativo, di disporre di dati aggiornati e tempestivi relativamente agli ospedali di riferimento, alla dislocazione dei punti di primo intervento, delle postazioni di guardia medica e dei mezzi disponibili, nonché di informazioni relative alle località sedi dell'evento (riferimenti cartografici e di viabilità, età.), utili alla gestione dell'intervento.
Tale sistema deve, inoltre, permettere la rilevazione delle attività svolte, anche ai fini di valutarne la qualità e l'appropriatezza rispetto ai problemi affrontati,-onde consentire interventi correttivi. Appare indispensabile che venga assicurata la compatibilità tra le diverse reti regionali, anche per consentire la gestione integrata delle attività di emergenza su base sovraprovinciale. A tale proposito dovrebbe essere costituito, in sede di Conferenza Stato-regioni, un gruppo di lavoro per la verifica delle condizioni per il raggiungimento di tale compatibilità. Sistema di radiocollegamenti. La rete di radiofonia deve prevedere collegamenti tra:


A tale riguardo per le radiofrequenze si fa riferimento al documento elaborato dalla Facoltà di ingegneria dell'Università degli studi di Roma"La Sapienza" sui criteri per la pianificazione ed armonizzazione delle 30 coppie di frequenze su tutto il territorio nazionale, in funzione delle esigenze di traffico e coperture radio delle singole regioni. La scelta del sistema unico nazionale sarà rimandata ad un successivo atto ministeriale.

PERSONALE DELLA CENTRALE OPERATIVA
La scelta del personale e l'attribuzione delle funzioni devono essere compatibile con le indicazioni del DPR 97/3192 (art.4).A tale fine il personale medico è costituito da: Responsabile della Centrale Operativa. Il responsabile della Centrale operativa deve possedere la qualifica di dirigente medico di I livello, o di secondo livello, preferibilmente anestesista, con comprovata esperienza nell'area dell'emergenza sanitaria, così come è stato indicato nel DPR 27marzo 1992. Al responsabile della Centrale operativa compete l'organizzazione generale per quanto attiene la definizione degli aspetti tecnici che regolano i rapporti con le altre strutture di emergenza non sanitaria e con gli enti convenzionati, la definizione dei , _ protocolli operativi-interni, la definizione e la conduzione di programmi per la verifica e la promozione della qualità dell'assistenza prestata; la gestione del personale della Centrale, inclusa la guardia medica addetta all'emergenza; il coordinamento operativo dei mezzi e la definizione di linee di indirizzo per la formazione e l'aggiornamento dello stesso. Il responsabile della Centrale operativa promuove, inoltre, la collaborazione con la guardia medica territoriale e con le altre figure professionali interessate all'emergenza. Si ritiene che il responsabile medico della centrale, qualora abbia la qualifica di II livello, non possa essere contemporaneamente responsabile di una unità operativa.

Personale medico
I medici assegnati alla Centrale si distinguono in:

  1. Medici dipendenti, fissi o a rotazione, provenienti dai vari settori afferenti all'area dell'emergenza, assegnati alla centrale operativa dopo un appropriato periodo di formazione sull'emergenza sanitaria.
  2. Medici di guardia medica, titolari, che abbiano frequentato 1'apposito corso regionale ai sensi dell'art. 92 comma 5 del DPR n. 41/91 ed i successivi di formazione permanente.
Nell'ambito della programmazione regionale, qualora non risulti sufficiente il personale di cui ai punti precedenti, possono essere utilizzati anche i medici di guardia medica, non titolari, che operano nei servizi di emergenza alla data di pubblicazione delle presenti Linee guida, purché in possesso dei requisiti di cui al comma precedente.
I medici di guardia medica non in possesso dei requisiti sopra menzionati, e quindi non utilizzati nella Centrale operativa, continuano a svolgere le funzioni previste dagli accordi convenzionali .
Operativamente, tenendo conto della disponibilità del personale medico, è possibile distinguere i medici assegnati alla Centrale in:
  1. Medici addetti alla Centrale operativa;
  2. Medici addetti all'emergenza territoriale.
I medici assegnati alla C.O. svolgono opera di supervisione dell'attività del personale infermieristico della centrale per garantire la corretta risposta alle richieste di soccorso, mentre i medici addetti all'emergenza territoriale svolgono compiti assistenziali in ambito extraospedaliero. In particolare, per ammalati ad alto grado di criticità, i medici addetti all'emergenza territoriale operano la scelta dell'ospedale di destinazione, nel rispetto dei protocolli concordati tra il responsabile della Centrale operativa ed i responsabili dei DEA.
Nel caso in cui nell'organizzazione regionale non sia previsto il medico addetto alla Centrale operativa, le funzioni di supervisione sono garantite dal medico di guardia dell'Unità operativa di Pronto soccorso del DEA di riferimento.
Le regioni, al fine di consentire il necessario scambio di informazioni tra Centrale operativa, sistema territoriale e rete-ospedaliera promuovono un più diretto coinvolgimento dei medici di medicina generale, di guardia medica e medici di libera scelta nell'organizzazione dell'intervento sanitario in emergenza e urgenza a livello extraospedaliero. Per il raggiungimento di questo obiettivo previsto dalle convenzioni per la medicina generale e per la pediatria di libera scelta, è opportuno prevedere che una parte dell'aggiornamento obbligatorio sia dedicato all'emergenza e che venga svolto in collaborazione con i responsabili delle Centrali Operative.

Personale infermieristico
E' composto da infermieri -professionali con esperienza nell'area critica, o che abbiano seguito corsi di formazione nel settore dell'emergenza. Al personale infermieristico e attribuita responsabilità nell'ambito dei protocolli della Centrale e svolge funzioni di ricezione, registrazione e selezione delle chiamate, determinazione dell'apparente criticità dell'evento segnalato, codificazione delle chiamate e delle risposte secondo il sistema delle codifiche-definito-dal decreto del Ministro della sanità del 15/3/92. Contestualmente, nelle situazioni critiche, consultano il.medico assegnato alla centrale, e gli forniscono gli elementi necessari ad assumere le decisioni negli interventi complessi, mantenendo i collegamenti con il personale di bordo dei mezzi di soccorso. L'organico del personale infermieristico deve essere costituito da unità in parte fisse ed in parte soggette a rotazione nell'ambito del DEA.
Altro personale
La Centrale Operativa può avvalersi anche di personale appartenente alle associazioni di volontariato, ai sensi del comma 3 dell'art. 5 del DPR 2713192, -che stabilisce che, ai fini dell'attività di soccorso, le regioni e le provincie autonome, possono avvalersi del concorso di enti e di associazioni pubbliche e private, in possesso dell'apposita autorizzazione sanitaria sulla base dello schema di convenzione già definito dalla Conferenza Stato-regioni e approvato nella seduta del 25/13/93. Aggiornamento e formazione del personale
I programmi di aggiornamento e formazione del personale medico dipendente dal SSN, della guardia medica addetta all'emergenza e del personale eventualmente messo a disposizione dalle associazioni ed enti del volontariato, nonché del personale infermieristico nella Centrale, sono definiti dal responsabile della Centrale operativa, in accordo con il responsabile del dipartimento di emergenza, urgenza ed accettazione (ovvero con il referente nominato dai responsabili dei vari DEA, se in più d'uno presenti).
Tali programmi dovranno essere riferiti in particolare, alle seguenti aree:

  1. attività clinico-assistenziale relativa all'emergenza/urgenza, con particolare riferimento alla preparazione in tema di primo soccorso di base, soccorso vitale avanzato, soccorso vitale avanzato traumatologico e pediatrico;
  2. utilizzo di linee guida è prot:ocolli elaborati dalla Centrale operativa per la gestione dell'emergenza/urgenza;
  3. coordinamento con gli altri servizi pubblici addetti alle emergenze;
  4. utilizzo degli specifici strumenti informatici, di fonia, radiocomunicazione ed orografici;
  5. modalità di rapporto con l'utenza, soprattutto nei casi ad alta criticità.
Al fine di garantire a livello nazionale una fisionomia unitaria dei diversi programmi di formazione ed aggiornamento si rimanda ad un ulteriore documento che verrà successivamente predisposto. Ove la Centrale operativa non fosse attivata, i programmi di formazione previsti ed i livelli di preparazione raggiunti, sono verificati ed attestati dal Direttore sanitario dell'azienda unità sanitaria locale o azienda ospedaliera di competenza. Tale verifica deve essere periodicamente ripetuta al fine di controllare il mantenimento del livello di preparazione teorico-pratica. Al fine di contribuire alla corretta, tempestiva ed efficace utilizzazione del sistema di emergenza sanitaria si ritiene inoltre opportuno avviare programmi per l'educazione alla salute dei cittadini anche mediante attività di informazione attraverso i mezzi di comunicazione di massa.

SISTEMA TERRITORIALE
Mezzi di soccorso
Fermo restando quanto previsto dal D.M. n. 553 del 17/12/87 relativo alla tipologia dei mezzi di soccorso, (ambulanze di tipo A e B), ed in attesa della determinazione degli standard relativi alla dotazione ed al tipo dei mezzi di soccorso e dei requisiti professionali del personale di bordo, così come previsto dal comma 2 dell'articolo 5 del DPR 27 marzo 1992, si ritiene opportuno individuare le seguenti-modalità di risposta, al fine di differenziare il livello di intervento in base alla tipologia di richiesta, tenendo anche conto del personale e dei mezzi a disposizione: I) Ambulanza di soccorso di base e di trasporto (tipo B ex DM 553/'87): automezzo il cui equipaggio minimo è costituito da un autista soccorritore e da un infermiere (o soccorritore/volontario) a bordo, con preparazione idonea a 2) Ambulanza di soccorso, e di soccorso avanzato (tipo A ex DM 553/87): automezzo attrezzato per il supporto vitale, di base ed avanzato, il cui equipaggio minimo è costituito da un autista soccorritore (ove possibile in grado di partecipare ad un intervento di emergenza sanitaria) ed un infermiere professionale con preparazione specifica verificata dal responsabile della Centrale operativa. La eventuale presenza del medico nelle ambulanze dislocate nei punti di I intervento, è stabilita dalla programmazione regionale. 3) Automezzo di soccorso avanzato con personale medico ed infermieristico a bordo,per il trasporto-delle tecnologie necessarie al supporto vitale, condotto da due figure citate. Il personale medico impegnato è indicato fra i medici assegnati alla Centrale operativa 4) Centro mobile di rianimazione (o di terapia intensiva): ambulanza attrezzi piccolo reparto ospedaliero mobile in cui sono previsti di norma due infermieri professionali ed un medico anestesista - rianimatore, oltre all'autista soccorritore. 5) Eliambulanza: mezzo di norma integrativo delle altre forme di soccorso. Il coordinamento del servizio di elisoccorso con il sistema dell'emergenza/urgenza è assicurato dalla Centrale operativa. La dotazione di personale vario è composta da un anestesista rianimatore e da un infermiere professionale con documentata: esperienza e formazione, oda altro personale qualificato in particolari sedi operative da stabilire in sede regionale. L'ubicazione della base eliportuale deve tenere conto della dislocazione degli ospedali afferenti al sistema dell'emergenza dell'orografia, della metereologia, del nodi stradali, degli agglomerati urbani ed industriali. Il Responsabile della Centrale operativa, nell'ambito delle indicazioni regionali, definisce il numero e tipo dei mezzi di soccorso necessari per l'organizzazione del sistema, considerando che i mezzi di soccorso ai punti 3, 4 e 5 possono essere utilizzati efficacemente, in modo subordinato alla presenza delle ambulanze di tipo A e B. Le sedi di postazione dei mezzi di soccorso sono identificate nel rispetto dei tempi di percorrenza previsti, sentiti i Direttori sanitari delle aziende unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere presenti nel territorio di competenza nonché i responsabili delle associazioni ed enti del volontariato. Periodicamente deve essere effettuata la verifica dei criteri di funzionalità ed operatività dei ponevi di soccorso, nonché la loro rispondenza ai requisiti stabiliti.

MODALITA' DI RISPOSTA ALL'EMERGENZA/URGENZA
Le modalità di risposta ali-'emergenza-urgenza si articolano su quattro livelli che comprendono:

  1. i punti di primo intervento
  2. i pronto soccorso ospedalieri
  3. dipartimentl di emergenza-urgenza ed accettazione di I livello
  4. i dipartimenti di emergenza-urgenza ed accettazione di II livello

  1. Punti di 'Primo Intervento'
    Presso i punti di primo intervento è possibile effettuare il primo intervento medico in caso di problemi minori, stabilizzare il paziente in fase critica e/o attivarne il trasporto presso l'ospedale più idoneo. Essi sono costituiti da:

  2. Pronto soccorso ospedaliero
    I servizi di Pronto soccorso e di accettazione svolgono:
    1. attività di accettazione per i casi elettivi e programmati
    2. attività di accettazione per i casi che si presentano spontaneamente e non rivestono carattere di emergenza- urgenza
    3. attività di accettazione di soggetti in condizioni di urgenza differibile
    4. attività di accettazione di soggetti in condizioni di urgenza indifferibile
    5. attività di accettazione di soggetti in condizioni di emergenza

    Nell'ambito di queste attività, le situazioni che richiedono interventi sanitari indifferibili nell'ambito del triage sono stimate tra il 2 e il 5%. -7
    Presso tali servizi dovranno essere assicurati gli accertamenti diagnostici e gli eventuali interventi necessari per la soluzione del problema clinico presentato. Nei casi necessari saranno garantiti gli interventi necessari alla stabilizzazione del paziente e l'eventuale trasporto ad un ospedale in grado di fornire prestazioni specializzate, sotto il coordinamento della Centrale operativa.
    Le strutture sede di un servizio con funzioni di Pronto soccorso/accettazione, tenendo anche conto del parere del Consiglio Superiore di Sanità del 12 febbraio 1992, saranno organizzate secondo le indicazioni della programmazione ospedaliera regionale.
    Il personale medico operante nel Servizio può essere previsto anche a rotazione dai reparti, mentre quello infermieristico deve essere preferibilmente dedicato. Tale personale dovrà essere adeguatamente formato per garantire la funzionalità del servizio. Per quanto riguarda la responsabilità dei servizi di pronto soccorso si fa riferimento a quanto riportato nel DPR 77 marzo 1992, articolo 7, comma 2.

  3. Dipartimento di Emergenza-Urgenza e Accettazione (D.E.A.) di I livello
    Il DEA rappresenta una aggregazione funzionale di unità operative che mantiene la propria autonomia e responsabilità clinico-assistenziale, ma che riconoscono la propria interdipendenza adottando un comune codice di comportamento assistenziale, al fine di assicurare, in collegamento con le strutture operanti sul territorio, una risposta rapida e completa. A differenza dei dipartimenti tipici, costituiti da unità operative aggregate fisicamente, il dipartimento di emergenza ed accettazione comprende unità che fanno parte esclusivamente del DEA (servizi di accettazione e pronto soccorso, l'unità di osservazione e breve degenza, l'unità operativa di rianimazione con: moduli di terapia ,intensiva e subintensiva, nonché le unità operative di medicina d'urgenza, ove previste dalla programmazione regionale) e unità che appartengono ad altri dipartimenti ed entrano a fare parte della''funzione emergenza" attraverso la condivisione di modelli operativi definiti da linee guida e da protocolli, che dovranno essere adottati da tutte le unità operative individuate come operanti nell'ambito del DEA.
    Sono obiettivi del DEA:
    Il DEA di I livello deve garantire le funzioni di pronto soccorso e accettazione, di osservazione e breve degenza, di rianimazione e, contemporaneamente, deve assicurare interventi diagnostico terapeutici di medicina generale, chirurgia generale, ortopedia e traumatologia, cardiologia con UTIC. Partecipano a tali attività le Unità operative di medicina d'urgenza, ove previste dalla programmazione regionale. Sono, inoltre assicurate le prestazioni di laboratorio di analisi chimico-cliniche microbiologiche, di diagnostica per immagini, e trasfusionali. Presenze in guardia attiva per le 24 ore giornaliere devono essere assicurate nell'ambito delle discipline di medicina, chirurgia, rianimazione, cardiologia con UTIC, e, di norma, ortopedia.
    Per quanto riguarda l'ostetricia-ginecologia e la pediatria, considerati i dati epidemiologici e ferme restando le indicazioni di questo documento, gli interventi andranno comunque garantiti, anche attraverso dipartimenti interospedalieri o interaziendali .
    Il Capo dipartimento è scelto tra i dirigenti di II livello responsabili di una delle Unità operative afferenti al DEA. Ai sensi del DPR 27 marzo 1992, tale incarico è rinnovabile ed aggiuntivo a quello di responsabile di unità operativa, ed attribuito per un periodo non inferiore a sei mesi, ma si ritiene che sia preferibilmente esteso a due anni.
    Il regolamento del Dipartimento dovrà definire le funzioni del Capo dipartimento, nonché le finzioni e la composizione del Comitato di dipartimento, secondo gli indirizzi stabiliti dalle Successive Linee guida che saranno emanate di della sanità.

  4. Dipartimento di Emergenza-urgenza e Accettazione (D.E.A.) di II livello.
    Vengono individuati come ospedali sede di DEA di II livello, i presidi in O assicurare, oltre alle prestazioni fornite dal DEA I livello, le funzioni di più alta qualificazione legate all'emergenza, tra cui la cardiochirurgia, la neurochirurgia, la terapia intensiva neonatale, la chirurgia vascolare, la chirurgia toracica, secondo le indicazioni stabilite dalla programmazione regionale. Altre componenti di particolare qualificazione, quali le unità per grandi ustionati, le unità spinali, ove rientranti nella programmazione regionale, devono essere collocati nei DEA di II livello, assicurando una equilibrata diffusione sul territorio nazionale ed una stretta interrelazione cori le centrali operative delle regioni al fine di garantire modalità e tempi adeguati di intervento
    La programmazione regionale può individuare DEA di II livello specifici per particolare settori di attività, ad esempio nell'ambito della cardiochirurgia medico-chirurgica, la neurologia medico-chirurgica, assicurando la presenza di tutte le componenti necessarie all'intervento. Deve essere in ogni caso perseguito un rapporto ottimale tra finzioni e bacino d'utenza. Nell'ambito dei reparti di medicina d'urgenza, ove previsti dalla pianificazione regionale, possono essere individuati un numero di posti letto, da valutare secondo le situazioni locali, da destinare a soggetti in condizioni cliniche bisognevoli di assistenza e terapia intensiva ma non in condizioni tali da richiedere gli interventi propri delle unità di rianimazione. I DEA di I e II livello comprendono le funzioni svolte dalle Unità operative di Pronto Soccorso ed accettazione, di osservazione e breve degenza, nonché di medicina d'urgenza, ove prevista dalla programmazione regionale. La responsibilità funzionale è affidata ad un dirigente medico di II livello.
Unità Spinali
Il numero delle unità spinali, destinate ad affrontare i bisogni del soggetto mieloleso dal momento dell'evento, dovrà essere stabilito in relazione ai dati epidemiologici disponibili a livello nazionale e regionali, ed in subordine, sulla base di evidenze internazionali. L'unità spinale è da intendersi come un modello assistenziale ad alta specializzazione, espressamente destinato alla cura, alla riabilitazione ed al reinserimento della persona mielolesa, fin dal momento dell'evento-lesivo, traumatico e non, che opera all'interno di una organizzazione dipartimentale, cui afferiscono unità operative che-garantiscono la interdisciplinarietà degli interventi. L'Unità spinale opera preferibilmente: secondo il concetto di unipolarità, nell'ambito di un singolo complesso ospedaliero sede di DEA di II livello, preferibilmente dotato di eliporto. Eventuali modelli organizzativi differenti dovrebbero comunque prevedere uno stretto coordinamento fra le unità operative esistenti, per realizzare unitariamente gli obiettivi sopra indicati.
Nella organizzazione della risposta assistenziale ai soggetti mielolesi, è necessario tener conto anche delle craniolesioni, parte delle quali possono beneficiare di modelli organizzativi assistenziali dedicati. Anche in questo caso, infatti, è importante garantire sin dall'inizio l'unitarietà dell'intervento e un approccio multidisciplinare che riguardi tanto la fase precoce neurochirurgia quanto quella riabilitativa. Su tale specifico problema sarà prodotto un ulteriore successivo allegato.
Altre particolari specialità, sia quelle già indicate nel decreto ministeriale 29 gennaio 1992 sull'"elenco delle alte specialità, come, ad esempio, le attività dei centri ustionati, sia quelle non previste, come la microchirurgia e chirurgia della mano, ove rientranti nella programmazione regionale, vanno collocate nei DEA di II livello. Relativamente a questi argomenti saranno prodotti dei successivi documenti di valutazione del numero dei centri presenti o da attivare affinché l'organizzazione di tali attività avvenga, ove necessario, con criteri interregionali.

ORGANIZZAZIONE LOGISTICA DEI SERVIZI DI GUARDIA TERRITORIALE
Allo scopo di favorire e di incentivare il costituirsi di rapporti di collaborazione tra medici di medicina generale, medici di guardia medica e medici del Dipartimento di emergenza-urgenza ed accettazione, e rendere possibile uno scambio culturale oltreché le informazioni cliniche relative ai pazienti assistiti, appare opportuno che i presidi di guardia medica siano il più possibile accorpati o dislocati presso i Servizi di Pronto soccorso o di primo intervento sanitario Questa soluzione faciliterebbe anche la possibilità di garantire la sicurezza dei personale rispetto a possibili recenti episodi di violenza presso punti di guardia medica, eccessivamente decentrati e privi delle necessarie misure di sicurezza

ORGANIZZAZIONE DELL'EMERGENZA PEDIATRICA
A) Ambito territoriale:
L'attività di primo intervento, non legato all'emergenza, deve essere assicurata nelle fasce orarie diurne dal pediatra di Libera scelta e, nelle aree carenti, dal medico di medicina generale, come previsto dall'Accordo collettivo nazionale Nelle ore notturne, nei giorni festivi, e per quanto non contemplato nel citato Accordo collettivo nazionale, nel pomeriggio del sabato e dei prefestivi, andranno individuati i punti di pronto soccorso o di Guardia pediatrica intra e/o extra ospedalieri
Differenti modalità organizzative, eventualmente individuate a livello locale, dovranno comunque tendere, nell'ambito delle attività del Dipartimento infantile, al coinvolgimento dei pediatri operanti sul territorio.
B) Ambito ospedaliero: Per quanto riguarda l'organizzazione di questo settore si fa riferimento agli artt. 3 e 5 del decreto ministeriale sulle alte specialità del 29 gennaio 1992, nei quali sono elencate le attività di emergenza pediatrica. Esse debbono essere garantite presso istituzioni pediatriche a livello regionale od interregionale per bacini di utenza minimi i nell'ordine di 8-10 milioni di abitanti. Negli ospedali sede di DEA di I e II livello, e, ove possibile, negli ospedali sede di Pronto soccorso, il primo intervento per i pazienti in età evolutiva, salvo i casi che necessitano di rianimazione inmediata, deve essere assicurato attraverso modalità operative che prevedono l'intervento di competenti professionalità ed in situazioni logisticamente idonee ed adeguatamente attrezzate.
Per alcune particolari patologie e per i casi più gravi, deve essere prevista la possibilità di invio del bambino a Centri in grado di fornire cure specialistiche per le più importanti urgenze pediatriche. A tale proposito va fatto riferimento a quanto riportato negli articoli 1, 3 e 5 del D.M 29 gennaio 1992 "Elenco delle alte specialità e fissazione dei requisiti necessari alle strutture sanitarie per l'esercizio delle attività di alta specialità". Tali strutture dovranno poter disporre di letti di rianimazione pediatrica con personale medico ed infermieristico specificamente preparato per l'emergenza pediatrica.
Anche per questo particolare settore è prevista la stesura di un allegato successivo che comprenda l'Organizzazione dell'emergenza neonatale.

[parte prima - la seconda parte sarà disponibile a breve sul server]


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