ESPLOSIONE BUTAN GAS - PAESE 15 marzo 1996

Cronologia degli eventi

Le nostre valutazioni

Conclusioni

  1. Cisterne in parcheggio (luogo della fuga iniziale)
  2. Ingresso
  3. Stazione carica bombole
  4. Depositi di gas
  5. Ferrovia TV - VI
  6. Mezzi VVF coinvolti nell'esplosione
  7. Spogliatoio crollato

Cronologia
  • h.7:56
    La Centrale Operativa di Treviso Emergenza riceve una chiamata attraverso linea 118, annuncia lo scoppio di una casa a Paese. Chi chiama non sa dare altre informazioni, nè sa se ci sono feriti

  • h.7:57
    la questura chiede di inviare un'ambulanza a Paese per uno scoppio di gas in una ditta; comunica che circa dieci minuti prima vi era stata una fuga di gas, che successivamente aveva prodotto lo scoppio. Non ha notizie sulla presenza o meno di feriti

  • h.7:58
    chiamata attraverso linea 118 che precisa che l'esplosione riguarda la "BUTAN GAS" di Paese. Non si hanno notizie sul numero e gravità dei feriti, anche se l'esplosione sembra notevole

  • h.7:58
    viene contattata la Centrale Operativa dei Vigili del Fuoco di Treviso per conferma evento. Nel frattempo venivano inviate sul posto due ambulanze di Treviso Emergenza (004 e 005).

  • h.8:00
    prende servizio il personale dell'elisoccorso. Si predispone immediatamente l'elicottero al decollo

  • h.8:08
    decollo dalla piazzola di sosta dell'ospedale dell'elicottero sanitario di Treviso emergenza I-FLAP con equipe di rianimazione a bordo.

  • h.8:10
    la Centrale Operativa allerta la sede di Crespano affinchè metta in stand-by una ambulanza in caso di necessità

  • h.8:10
    la 004 dal luogo dell'evento conferma l'accaduto ed inizia l'opera di soccorso organizzando un primo triage dei feriti. Un numero imprecisato di feriti sono già in rientro con la 081 (ambulanza VF) e con una macchina dei VF

  • h.8:11
    la Centrale Operativa allerta il P.S. dell'entità dell'evento e di un numero approssimativo dei feriti (circa 7 feriti), tutti ustionati. Il P.S. allerta i vari reparti e fa scendere dalle rianimazioni e sale operatorie d'urgenza personale per accogliere i feriti.

  • h.8:11
    005 rientra con 3 feriti cod. 2

  • h.8:14
    atterraggio di I-FLAP sul luogo.

  • h.8:15
    004 inizia il rientro con un cod. 3 (ustioni 3░ grado 70% superficie corporea) e due cod. 2 (ustioni mani e volto)

  • h.8:22
    arrivo della 005 in PS con tre feriti cod. 2 (ustioni 1░ e 2░ grado)

  • h.8:17
    l'equipe dell'elicottero avverte la Centrale Operativa della presenza di una anziana allettata domiciliata in una casa vicina alle cisterne di gas. Nel frattempo viene medicato e preparato per il trasporto un'altro ustionato (1░ e 2░ grado viso).

  • h.8:18
    arrivo 004 in P. S. a Treviso

  • h.8:20
    sono giunti in PS sino a questo momento 14 ustionati

  • h.8:30
    rientro amb. 4001 con anziana allettata in ospedale e il paz. ustionato.

  • h.8:40
    allertamento equipaggio di supporto e allestimento amb. 4011.

  • h.8:45
    Il centro ustioni di Padova conferma la disponibilitÓ di 4 posti letto

  • h.8:51
    decollo di I-FLAP in rientro libero per iniziare il trasferimento dei pazienti

  • h.8:55
    arrivo del medico coordinatore in Centrale Operativa.

  • h.9:05
    Esplosione di un'autocisterna all'interno del deposito; vista la perdurante situazione di pericolo la Centrale Operativa decide di attivare un dispositivo sanitario sul posto

  • h.9:05
    Vengono inviate a Paese le ambulanze degli aeroporti di Istrana e S.Angelo; viene attivata la Croce Rossa di Treviso.

  • h.9:10
    allertamento e richiesta di invio a TV degli elicotteri del SUEM di Pieve di Cadore I-AGKK e dei VV.F. di Tessera (VE) Drago 26 per trasferire i pazienti al centro ustioni di Padova.

  • h.9:10
    Partenza verso Paese ambulanza 011

  • h.9:10
    Allertamento della Croce Rossa di Padova e dell'Istituto di Anestesia e Rianimazione per l'organizzazione del trasporto dall'elisuperficie di Padova al Policlinico

  • h.9:15
    atterra drago 26

  • h. 9:25
    arrivo della 011 sul luogo dell'intervento.

  • h. 9:30
    un medico coordinatore del SUEM si reca sul posto per il coordinamento in loco. Sul posto presenti anche tre ambulanze della C.R.I., quattro ambulanze dell'aeronautica militare (due dalla base di Istrana, due dall'aeroporto di S. Angelo), una ambulanza Esercito Italiano, il centro sanitario di emergenza della C.R.I.

  • h. 9:40
    decollo di I-FLAP per trasportare il primo paziente cod. 3 al centro ustioni di Padova.

  • h. 9:45
    decollo di Drago 26 con equipe Treviso Emergenza per trasportare il secondo paziente cod. 2 al centro ustioni di Padova.

  • h. 9:50
    Sul luogo dell'esplosione viene rinvenuto paziente cod. 4 carbonizzato.
  • h. 10:05
    decollo di I-AGKK suem di Pieve di Cadore per trasportare il terzo paziente 2 al centro ustioni di Padova.

  • h. 10:05
    decollo di I-FLAP da Padova in rientro

  • h. 10:30
    Viene accertato definitivamente il numero delle persone presenti sul posto al momento dell'esplosione e viene quindi esclusa la presenza di dispersi

  • h. 10:54
    nuovo decollo di I-FLAP per trasportare il quarto paziente al centro ustioni di Padova.

  • h. 12:00
    L'incendio è definitivamente sotto controllo; viene dimezzato il numero delle ambulanze presenti sul posto; rientra il centro sanitario della CRI

  • h. 19:30
    L'incendio è spento, anche se permangono alcune fughe di gas; si decide di lasciare sul posto un'ambulanza della C.R.I. in supporto ai VV.F.

  • h. 8:00 del 16 marzo
    l'allarme sanitario è definitivamente rientrato; la popolazione rientra nella zona evacuata.

Le nostre osservazioni
L'allarme
Al momento del primo allarme, stimato intorno alle 7:40 - 7:45, due squadre dei VV.F. intervengono a Paese per una fuga di gas. Non viene data comunicazione di pre-allarme alla Centrale Operativa del SUEM, ritenendo si tratti di un problema non grave.
Dopo l'esplosione è la centrale SUEM che contatta i VVF per ulteriori informazioni; in quel momento (7:58) altri mezzi dei VVF sono già sul posto, e tra questi anche l'ambulanza.

La gestione dell'intervento sanitario
Nel riascolto delle comunicazioni e sentiti gli operatori della Centrale del SUEM è evidente che la Centrale non comprende quanto sta avvenendo. Non essendo informati sulle caratteristiche della Butan Gas, ritengono trattarsi di un'esplosione limitata ad una ditta o ad un piccolo deposito e comunque di un evento già concluso, senza ulteriori pericoli.
Anche nelle comunicazioni con la Questura e con la Prefettura, che richiedono l'invio di altri mezzi, è evidente che l'attenzione degli operatori del SUEM è limitato inizialmente sul numero dei feriti da evacuare, e successivamente sul fatto che, essendo evacuati tutti i feriti, non vi è più necessità di assistenza sanitaria.
Questo atteggiamento deve essere imputato a due problemi:
  1. la Centrale del SUEM non dispone di una mappa delle aziende a rischio e delle potenziali situazioni di pericolo che possano derivare da incidenti a carico di queste
  2. in nessuna comunicazione tra SUEM, Prefettura, Questura e Vigili del Fuoco gli operatori dimensionano con precisione la situazione e il pericolo esistente: nell'azienda si trova un'enorme quantità di gas potenzialmente a rischio di esplosione, ma la persistenza del pericolo diviene nota solo alle 9:05, quando il medico del SUEM chiama la centrale VVF e riceve la notizia dello scoppio di un'altra cisterna, che poteva provocare ulteriori feriti. In quel momento non erano disponibili sul posto soccorsi sanitari, a parte l'ambulanza dei VVF.

Il mancato dimensionamento del livello di emergenza nei primi minuti dopo l'evento provoca una sotto-risposta iniziale del SUEM. In presenza di quindici feriti, vengono inviati solo due mezzi più l'elicottero, che comunque riescono a evacuare tutti rapidamente grazie ai mezzi dei VF e al fatto che la maggior parte dei feriti aveva ustioni limitate.

L'inventario delle persone coinvolte
Dopo 2 ore e 30' dall'evento non è ancora stato possibile ottenere un elenco del personale che operava nella ditta. C'è il sospetto che vi possa essere un ulteriore disperso, forse sepolto tra le macerie dello spogliatoio.
L'area a rischio
Alle 9:30 l'area evacuata dalla popolazione è invasa da forze dell'ordine, giornalisti, personale sanitario; non si ha idea esatta del perimetro di pericolo. Decine di persone sono all'interno della fabbrica e vengono allontanate (oltre i cancelli) solo dopo un certo tempo. I mezzi di soccorso si trovano in un'area troppo vicina all'incendio (i pezzi della cisterna esplosa poco prima erano stati scagliati ben oltre il perimetro considerato di sicurezza per i mezzi di soccorso).

Il coordinamento generale delle operazioni in loco
Il medico del SUEM che opera sul posto tra le 8:15 e le 8:50 non riesce a raccogliere informazioni sull'evoluzione della situazione, che risulta chiara solo alle 10:00.
I contatti tra medico SUEM e Ispettore VVF avvengono all'interno dell'area dove sono in corso le operazioni di spegnimento.
Dopo le 12:00 diviene però impossibile ricevere ulteriori informazioni: i responsabili VVF sono tutti all'interno dell'area, e un ispettore di Polizia impedisce l'accesso anche al medico SUEM.
Manca di fatto un "responsabile della scena" che tenga i contatti con tutte le componenti interessate.

Il coinvolgimento di altri enti nel soccorso sanitario
I Vigili del Fuoco alle 8:00 trasportano in ospedale con i loro mezzi ben 8 ustionati, senza dare alcun avviso alla Centrale Operativa del SUEM (solo dopo oltre mezz'ora si verrà a conoscenza del numero esatto dei feriti).

La CRI ha predisposto un'unità di intervento sanitario da affiancare ai mezzi ed al personale ULSS in caso di emergenza; in questa occasione si è cercato di allertarlo, ma la mancanza di procedure rapide di attivazione del personale ha consentito di inviare solo una parte minima del dispositivo.

Le ambulanze militari sono state attivate senza consultazione preventiva con la Centrale del SUEM. I mezzi che giungono sul posto si posizionano senza alcun criterio, poichè non è presente la figura del Direttore del Soccorso Sanitario. Solo dopo una ventina di minuti il medico SUEM riesce quantificare il numero dei mezzi presenti e a dare a tutti disposizioni su come comportarsi in caso di necessità. Anche al momento di smobilitare il dispositivo, le ambulanze militari restano alle dipendenze dei Carabinieri, per cui è necessario utilizzare questi ultimi per fare da tramite per impartire le disposizioni.

Gli elicotteri dei Vigili del Fuoco
I vigili del fuoco muovono i loro elicotteri per trasporto dei feriti senza alcun contatto, nè prima nè dopo l'attivazione, con i servizi sanitari; una comunicazione passa addirittura attraverso il controllo aereo di Monte Venda.
Si sono riscontrati problemi di coordinamento tra l'elicottero dei VF che trasporta un ferito a Padova e l'ambulanza che lo attende.
Dopo l'atterraggio a Padova l'elicottero deve rientrare a Tessera per rifornimento carburante e non può riportare medico e infermiere del SUEM a Treviso; l'elicottero del SUEM, già in rientro a Treviso per prelevare un altro paziente, ha quindi dovuto invertire la rotta per tornare a Padova a prelevare il personale.

Conclusioni
Nel complesso il soccorso sanitario e la gestione dei feriti sono stata rapidi ed efficienti; vi è tuttavia il rischio che il buon esito complessivo dell'operazione dia una falsa sicurezza sulla reale capacità del dispositivo.
L'operazione ha fornito l'occasione di testare il dispositivo di emergenza, e di evidenziare i punti deboli del sistema: è indispensabile ora intervenire per adeguare le procedure operative alle reali esigenze.

In particolare dovranno essere perseguiti i seguenti obiettivi:

  1. sul sistema in generale
    • riconoscere ufficialmente il ruolo fondamentale che la Centrale Operativa deve avere, nell'ambito della gestione del soccorso sanitario, anche nei confronti degli altri Enti che forniscono un supporto sanitario (volontariato, Vigili del Fuoco, Forze Armate)
    • codificare le procedure di raccordo operativo con i singoli Enti e la Protezione Civile in generale, in particolare per quanto riguarda le modalità di allarme
    • identificare i referenti e le modalità del coordinamento dei diversi aspetti dell'emergenza.

  2. sui servizi sanitari
    • codificare le procedure di valutazione e di attivazione nelle maxi-emergenze a livello di Centrale Operativa
    • identificare la figura del Direttore dei Soccorsi Sanitari
    • pianificare dei teatri operativi per le emergenze più probabili
    • raccogliere e rendere disponibili agli operatori i dati sulle installazioni a rischio
    • predisporre piani dettagliati per le installazioni a rischio più elevato
    • potenziare il dispositivo di intervento territoriale già predisposto con la C.R.I.
    • dotare il personale di attrezzature di protezione adeguate sulla base dei rischi ipotizzati
    • curare la formazione di tutti gli operatori sui punti sopra illustrati